Иногда в своих несчастьях виноваты сами больные. К примеру, одной женщине сделали мазок шейки матки, результаты которого оказались подозрительными на рак, но она переехала и новый адрес не сообщила своему доктору. Ей звонили, послали письмо домой, которое вернулось. Через 16 месяцев, когда у нее начались маточные кровотечения и был диагностирован рак шейки матки, она подала в суд на своего бывшего врача. В таких случаях говорят о contributory negligence - содействующей халатности со стороны больной. 

В Австралии, очевидно, нет врача, который не был бы членом так называемых защитных медицинских организаций - medical defence unions. Это и неудивительно, учитывая, что цена средней денежной компенсации больным за врачебные ошибки за последние десять лет двадцатого столетия увеличилась в пять раз и составляет порядка 100 тысяч австралийских долларов (это около 66 тысяч американских долларов по курсу 1999 года). А за тяжелые увечья (к примеру, детский церебральный паралич) по вине врачей суды приговаривают выплачивать от 7 до 12 млн. австралийских долларов. 
При определении суммы компенсации больному суд учитывает так называемые общие повреждения, потерю функции определенных органов, деньги, необходимые на уход за больным (иногда на всю его жизнь), деньги на перестройку жилища больного в связи с заболеванием, деньги на приобретение специального транспорта и так далее. 

Кроме того, врачу необходимо платить своим юристам (даже когда дело проигрывается). Иногда защита врача обходится дороже, чем сумма компенсации больному. Одна 30-летняя женщина с плохим слухом подала иск против своего врача "ухогорлоноса" (ENT-specialist) за то, что он не предупредил ее, чтобы она больше не ходила на дискотеку. Слух ее испортился еще больше, и специалиста (после длительного судебного процесса и апелляции) признали виновным и присудили ему выплатить женщине 34 тысячи долларов. В то же время защитный медицинский союз (Medical Defence Union) должен был заплатить своим юристам 100 тысяч долларов за защиту врача. 

Защитные медицинские организации обеспечивают своих членов всеми видами юридической помощи в случае жалоб больных или в «жалобоопасных» ситуациях. Они дают советы своим членам в любое время суток. Для этого существует специальный телефонный номер. Австралийские врачи носят пластиковую карточку членства в этих организациях вместе с водительскими правами... Эти организации советуют своим членам, стоит ли вообще доводить дело до суда или лучше уладить вопрос через внесудебное урегулирование, так как суду и юристам следует платить большие суммы денег. 

Трудно приходится австралийским акушерам-гинекологам - за их ошибки защитные медицинские организации выплачивают 25% от общей суммы присужденных компенсаций (в то же время эти специалисты составляют только 2% от общего количества практикующих врачей). Страховые взносы, которые выплатили акушеры-гинекологи в штате Новый Южный Уэльс, в 1998 году составили 41 400 австралийских долларов при средних доходах 350 тысяч долларов (с которых также нужно платить секретарше, за помещения и прогрессивный подоходный налог). За этот же год семейным врачам, не практикующим акушерства, приходилось платить 2200 австралийских долларов страховых взносов (которые, безусловно, никогда не возвращаются). 

Противоречие австралийской медицинской системы заключается в том, что, например, для сельских семейных врачей уже становится финансово-невыгодным заниматься акушерством (и они начинают отказывать в этом виде помощи несчастным австралийским крестьянкам), потому что за это нужно платить дополнительно 4400 долларов страховки в год, что может превышать суммарный годовой заработок от такого очень ответственного и преимущественно ночного труда. Позволю себе сделать грустный прогноз, что если тенденция увеличения количества судебных исков против врачей в Австралии не приостановится, то наступит момент, когда врачи перестанут делать какие-либо рискованные процедуры или операции. 

Все больше австралийских врачей начинают практиковать так называемую «защищающуюся медицину» - defensive medicine, когда они, чтобы избежать возможных судебных исков, начинают перестраховываться и назначать необоснованные дополнительные исследования, которые требуют их пациенты. Это признало 46% семейных врачей в одном из австралийских опросов. В конечном итоге за это расплачивается австралийский налогоплательщик. 

С другой стороны, страх попасть на скамью подсудимых стимулирует врачей повышать качество своего труда. Так, опрос врачей города Канберры в 1993 году показал, что 85% врачей начали вести более детальные записи в истории болезни, 84% из них стали давать более детальную информацию о лечении своим больным, 72% стали чаще посылать больных на обследования и приглашать их на повторные консультации. 

Опять-таки это повышение качества медицинского обслуживания достигается за счет повышения общих расходов Австралии (через сбор налогов) на медицинскую опеку. 

Судят австралийских врачей не только за то, что они что-то сделали не так, но и за то, что они не делали тех или других медицинских исследований, которые теперь принято предлагать своим больным. Одна 27-летняя женщина отсудила у своего врача 1 млн. долларов компенсации за то, что он за 6 лет ни разу не сделал ей мазок шейки матки и не провел внутривлагалищного осмотра, хотя лечил ее гинекологические проблемы. Из-за этого у больной слишком поздно диагностировали рак шейки матки. Конечно, женщины иногда отказываются от таких исследований (скажем, при назначении противозачаточных средств), или утверждают, что пойдут позже к врачу-женщине. В таких случаях в истории болезни врач должен записать, что он предлагал это обследование и объяснял, почему его следует проводить. 

С другой стороны, некоторые врачи-мужчины пытаются избежать обследования груди или мазков шейки матки у молодых женщин из-за страха, что их обвинят в сексуальных преступлениях. Парадокс ситуации заключается в том, что врачи при этом рискуют пропустить, например, рак груди, что может привести к очень опасным последствиям для больной и, соответственно, неприятностям для врача. Хотя, как это смешно ни звучит, мне, врачу-мужчине, чаще труднее убедить австралийских мужчин, что им нужно провести обследование прямой кишки или простаты, чем иметь дело с интимными женскими вопросами. 

Когда я работал в отделении «скорой помощи» (Accident and Emergency Department) я тоже должен был пережить одну жалобу на мое лечение. Во время моего ночного дежурства поступил пьяный мужчина с травмой плечевого сустава. Врач-интерн, которая его посмотрела, и я, грешный, поставили диагноз вывиха плечевого сустава и сразу его вправили. Однако боли у больного полностью не прекратились, и мы, посоветовавшись по телефону со специалистом-ортопедом, по его рекомендации оставили пациента в больнице, где он и проспал до утра. Утром ему сделали рентгенологическое исследование, которое показало перелом ключицы. Больной пожаловался, что его неправильно лечили (отрицать это было тяжело, потому что рентгенологическое отделение ночью было закрыто, и мы на тот момент были убеждены в своем диагнозе, да и боялись упустить время на вызов дежурного рентгенодиагноста из дому). 

Больной также утверждал, что ему было ужасно больно во время процедуры вправления сустава. На самом деле он был так пьян, что мы просто побоялись давать ему препараты морфина (чтобы его не убить) и вместо этого давали ему закись азота. Он навряд ли мог помнить о наших «пытках», но возле него все время находился его товарищ, который хорошо держался на ногах. До суда дело не дошло, но потерпевшему больница выплатила 2000 долларов компенсации за его «страдания». 

В случае, если больной пожалуется на своего врача, последнему рекомендуют как можно быстрее связаться с больным, выслушать его внимательно, с сочуствием, и, если врач признает свою ошибку, - извиниться (однако, возможно, сначала надо посоветоваться со своей защитной медицинской организацией). Если вследствие неправильного лечения возникли какие-либо медицинские осложнения, которым можно помочь, то это тоже будет обязанностью врача-виновника. 

Статистика медицинских защитных организаций Австралии свидетельствует, что в среднем каждому семейному врачу за его медицинскую карьеру придется пережить один судебно-медицинский иск против него. Это является одной из причин, почему, несмотря на сравнительно достойные заработки, боевой дух австралийских семейных врачей не очень высок, и 53% из них думали бросить заниматься частной практикой, а три четверти врачей (в том числе и автор этой книги) не желают, чтобы их дети продолжали профессиональную династию. Об этом свидетельствовали результаты опроса 2300 семейных врачей. 

Опрос австралийских врачей также показал, что большинство из них недовольны австралийской системой судебных разбирательств относительно жалоб больных и недостаточными знаниями судей медицинских вопросов. Врачи, конечно, хотели бы, чтобы государство брало на себя материальную компенсацию «залеченным» пациентам. 

Врачи тяжело переносят жалобы на них. Это может приводить к психическим реакциям и даже самоубийствам врачей. Согласно одному английскому исследованию, психические реакции врачей после жалоб (или судебных исков) были аналогичными реакциям скорби. Они проходили через стадии первичной реакции, конфликта и разрешения. Первичная стадия отличалась чувством потери контроля над собой, шоком и паникой. На стадии эмоционального конфликта наблюдались чувства злости, депрессии и мысли о самоубийстве. Во время этой стадии возникали семейные неурядицы. Врачи начинали сомневаться в своих знаниях, постоянно себя перепроверять, а также практиковать больше вышеупомянутую «защитную» медицину. Некоторые врачи начинали ограничивать виды своих услуг больным. 

Учитывая важность знания австралийскими врачами этических и правовых норм австралийского общества, этот предмет преподается на медицинских факультетах, так как он является частью «хорошей медицины» - «good medicine». Интересно, что студенты иногда оказываются в ситуациях, когда их преподаватель, хирург или терапевт, нарушает, скажем, принципы автономии больного или информированного согласия при преподавании медицины. По окончании университета австралийским врачам постоянно приходится читать два типа печальной информации - это некрологи в газетах (на их пациентов) и сообщения о судебных заседаниях против их коллег. Не зря говорят, что учиться лучше на чужих ошибках (или судебных прецедентах в данном случае). 

Тяжелой частью бремени семейного врача является смерть его больных, с которыми он часто имеет длительные и дружеские отношения. Средний австралийский семейный врач ежегодно хоронит 3 - 4 больных. У специалистов-терапевтов это бывает гораздо чаще. В специальном обследовании, проведенном в Соединенном Королевстве, изучали реакции семейных врачей на смерть их больных. Из 25 обследованных врачей 22 испытывали чувства вины и страха, они боялись, что допустили ошибку в лечении. Сочувствие, или эмпатия (empathy), является естественной человеческой реакцией. Австралийские врачи звонят семьям усопших, посылают им открытки с соболезнованиями, иногда даже приходят на похороны. 

Однако бывает, что члены семьи умершего беспричинно полагают, что врачи виноваты в определенной степени в смерти (людям тяжело принять идею неизбежности кончины), и поэтому важно не переборщить с высказыванием своего искреннего врачебного сочувствия. Часто врачи, как и близкие покойного, воспринимают это событие со скорбью и чувством потери. В таких случаях врачам рекомендуют обращаться за медицинской помощью к своим собственным врачам или по крайней мере высказать свои чувства во время дружеской беседы с одним из коллег. Не следует стыдиться своей скорби. Врачи по-разному пытаются себя утешать - что смерть нельзя упразднить, что их больной больше не страдает, что во время его смертельной болезни делалось все возможное, чтобы человек не страдал психически или физически. В больших городах Австралии существуют также специализированные центры утешения, где помогают психологическими советами, как притупить реакции скорби (так называемые bereavement counselling services). 

В то же время следует жить в оптимистической Австралии, чтобы понять психологию некоторых врачей, которые пытаются найти для себя что-то «положительное» даже в смерти их пациентов. Одна из таких врачей - семейная докторша с фамилией, которая переводится буквально «Прекрасно», - в интервью для одного медицинского журнала утверждала, что ее воодушевляет принятие смерти большинством ее больных и что это чрезвычайное время для врача - быть частью их последних дней жизни, во время которого она максимально сближается духом со своими тяжелыми больными. 

Австралийская ассоциация врачей (Australian Medical Association - AMA, страница на Интернете - https://www.ama.com.au/), членами которой являются большинство австралийских эскулапов, имеет даже свой код этики (AMA Code of Ethics), который мне по стилю напоминает известный хрущевский «Моральный кодекс строителя коммунизма». В нем подчеркивается необходимость поддержания высоких стандартов медицинской помощи, уважения к больным, ответственности за больных, этические основы клинических испытаний, необходимость делиться опытом со своими коллегами, правила профессионального поведения, рекламы своих услуг, отношений с коллегами. 

Последний параграф этического кода запрещает членам ассоциации участвовать в каких-либо недостойных или негуманных действиях относительно заключенных или пытках. 

Медицина в Австралии, кроме гуманной профессии, является еще и бизнесом, который базируется на экономических законах капитализма. Заработок врача в первую очередь зависит от количества и сложности консультаций и в меньшей мере - от качества его лечения (хотя при низком качестве обслуживания больше вероятность, что часть больных перебежит от тебя к конкурентам). 
Все врачи ощущают общую тенденцию уходшения финансовой ситуации и должны «ускорять» свой труд (смотри также главу «Сколько стоит лечение в Австралии»). Однако некоторые семейные врачи и специалисты превращаются в так называемые «money machines» - машины, печатающие деньги. О такой ситуации можно говорить, когда количество осмотренных больных достигается за счет качества их осмотра (к тому же физически уставшим и поэтому невнимательным врачом). 

Убежден, что нельзя «нормально» осмотреть сто больных даже за 13 рабочих часов, однако такое здесь бывает. Дело дошло до того, что Федеральный австралийский Парламент принял специальное постановление, согласно которому работа семейного врача, осматривающего более 80 больных ежедневно на протяжении более 20 дней в году, должна проверяться австралийскими чиновниками от медицины, и врач может быть наказан за низкое качество работы. 

В целом здесь постоянно происходят изменения в отношениях между врачом и больным. Эксперты пытаются их классифицировать или подогнать под различные модели отношений. На смену традиционному патернализму (paternalism - отцовское попечение), когда врач решал единолично (не очень прислушиваясь к пожеланиям своих пациентов), какое лечение будет наилучшим для его пациентов, к сожалению, часто приходит его антипод - посредническая модель (agency model), когда больной, приходя к врачу, знает наперед, какое лечение он будет требовать.Типичный пример: больной насморком требует у врача антибиотики, несмотря на факт, что они ему не помогут, так как это преимущественно вирусное заболевание. Но врач, зная об этом, все равно назначит антибиотик, потому что боится потерять больного. 

Модель, базирующаяся на «контрактах» с больным (contract model), часто применяется в психиатрии, когда больной подписывает условный контракт поведения (в том числе, когда обращаться к доктору за помощью) и лечения в зависимости от течения болезни и так далее. 
Наиболее популярной является модель, основанная на доверии (fiduciary model), когда больной доверяет врачу, но одновременно активно участвует в принятии решений относительно своего лечения. 

Как и на Родине, в Австралии встречаются различные люди, отличающиеся своим характером, обычаями, общим уровнем культуры и отношением к своему здоровью. Очевидно, искусство врача заключается именно в том, чтобы выбрать самую оптимальную модель отношений с конкретным больным (которая может меняться соответственно изменению состояния здоровья больного) для достижения наивысшего уровня доверия и максимального соблюдения больным врачебных рекомендаций (patient~s compliance). 
Некоторые семейные врачи берут на себя и определенные функции психологов (psychologists) и других профессиональных «советников» (counsellors). Они часто помогают своим больным посредством так называемого обсуждения (counselling), когда кроме непосредственного лечения соматических (телесных) или психических (душевных) симптомов врачи уделяют внимание психологическим и эмоциональным аспектам состояния здоровья больного. Они пытаются понять эмоциональное состояние больного (и нет ли эмоциональной причины для соматических жалоб), особенности его мышления и поведения, как больной взаимодействует со своими ближайшими родственниками, друзьями и сослуживцами, степень социальной изолированности больного и что является для него смыслом жизни (existential meaning). 

После этого врач направляет больного к соответствующим службам или пытается сам проводить последующие обсуждения с больным, применяя разные психологические методы. Среди последних, одним из наиболее популярных является когнито-бихейвористическая терапия (cognitive behaviour therapy), когда врач пытается разбить порочный круг мыслей (неправильного пессимистического восприятия действительности и себя) и угнетенного настроения. 

Одной из самых современных проблем западного общества и медицины является необоснованная надежда населения, что врачи могут помогать людям преодолевать все тяжелые социальные и личные проблемы. Это так называемая тенденция медицинского лечения чувства несчастья (medicalisation of unhappiness). 

К врачу, например, обращаются за советом в случае семейных проблем или при потере близких, немедленно ожидая от врача таблеток, чтобы снова быстро почувствовать себя счастливым (to have a quick fix). То есть появилась тенденция считать неестественными состояниями отрицательные эмоции и чувства утраты, скорби по умершим или отчаяния из-за неудачной любви. 

Если такая тенденция будет усугубляться, то через определенное количество лет мы все будем употреблять так называемые счастливые таблетки «happy pill» и потеряем одно из присущих человеческой натуре и культуре свойств - чувство страдания. А следующим логическим шагом может стать поголовное употребление наркотиков (с целью достижения «сверхъестественного» счастья). 
Еще одной тенденцией современной цивилизации является возникновение так называемой косметической культуры (cosmetic culture), когда к врачам обращаются не только женщины, но и мужчины с целью «хирургического лечения» проблем избыточного веса, облысения, неудовлетворительных размеров груди и половых органов или старения кожи (смотри также главу «Сколько стоит лечение в Австралии»). 

Отношения между врачом и больным являются, безусловно, краеугольным камнем медицины, однако на эти отношения наносят отпечаток и обязательства врача перед обществом в целом, которое в большой степени субсидирует медицину в Австралии и поэтому имеет финансовое право требовать от врача ограничивать определенные диагностические обследования или дорогостоящее лечение за счет Medicare (смотри главу «Сколько стоит лечение в Австралии»). Врач также должен гарантировать обществу, что его больной или поведение больного не представляет опасности для других людей (когда речь идет, к примеру, об опасных инфекционных заболеваниях или параноидальных психических состояниях). 
Австралийский врач имеет моральные обязательства и перед своими коллегами. Например, он не должен пытаться переманивать «чужих» больных нечестным образом (через ложную рекламу и так далее) или говорить больным, что тот или другой врач - плохой специалист или человек. Хотя в ситуациях, когда кто-то из коллег «залечил» больного, злоупотребляет наркотиками или ведет себя недостойно врачебной профессии, - святым долгом является доложить об этом соответствующим государственным или профессиональным организациям. 

Подытоживая, хочу сказать, что здесь, в Австралии, мы имеем в определенной степени то же самое противоречие в медицине что и на родине. Старый риторический вопрос - является ли медицина обслуживанием или помощью (опекой)? К сожалению, она все больше становится обслуживанием, так как отношениям больного и врача в настоящее время свойственны черты отношений между покупателем и продавцом (которые все больше регулируются «правилами торговли», и на все имеются расценки). Как-то один австралийский юрист пришел на прием к врачу. Последний был очень перегружен больными, и юрист, отсидев в очереди час, ушел восвояси не дождавшись консультации, а потом... прислал счет врачу за свой погубленный час времени. До судебного разбирательства дело не дошло - врач сдался без боя и заплатил 300 долларов компенсации юристу. 

В то же время медицина остается опекой и помощью, так как, слава Богу, отношения между врачом и больным отличаются от отношений между заказчиком и сантехником, который «залатает трубы» без лишних взаимных эмоций. И так же как на родине, иногда единственное, чем австралийский врач может поддержать своих больных, - это своим искренним сочувствием и дружеской улыбкой.