Отношения врачей с больными в Австралии. часть 3

Отношения врачей с больными в Австралии. часть 3

Исследования показали, что старые люди больше, чем смерти, боятся сойти с ума, потерять свою независимость и достоинство, контроль над своей жизнью, стать обузой для своих семей.

Поэтому люди в Австралии могут заранее определить, на какое лечение (реанимационные мероприятия, переливание крови, пересадку органов и так далее) они согласятся в случае их клинической смерти или психического заболевания (например, деменции или кровоизлияния в мозг). В каждом штате процедура оформления документа об отказе от лечения может немного отличаться.

В Квинсленде люди заполняют так называемые Advance Health Directives - распоряжения о своем здоровье на будущее, которые они, конечно, могут менять при желании. Семейный врач должен заверить своей подписью такое распоряжение, при этом врач должен убедиться, что больной делает такое распоряжение добровольно и полностью понимает его содержание. 

В Австралии также почти каждому приходится принимать решение, быть ли потенциальным донором или нет. На этот вопрос просто приходится отвечать при регистрации водительских прав, и если человек отвечает «да», то указывается, какие конкретно органы он хотел бы отдать для здоровья других. Некоторые люди завещают свое тело анатомическим театрам. 

При планировании какого-либо лечения, а также при принятии многих других решений относительно больного (скажем, о помещении больного в дом престарелых) врач должен сделать вывод, является ли больной компетентным или умственно способным принимать такие решения относительно своего здоровья (assessment of competence). Такой вывод базируется на тестировании когнитивных (умственных) способностей больного. Однако даже психически больной с установленной деменцией (слабоумием) или шизофренией может быть компетентным относительно своего здоровья, если он обладает способностями понять информацию, которую ему сообщает врач о его здоровье, проанализировать и сопоставить риск и пользу какой-либо медицинской процедуры, доказать, почему он выбирает именно то или иное решение, и объяснить это решение другим лицам. 

Если же врачи признают какого-либо больного неспособным принимать решения относительно своего здоровья, то тогда за него будет принимать решения кто-то другой (опекун, супруга или близкий друг) при условии, что больной не оставил необходимые распоряжения относительно своего здоровья и лечения заблаговременно. Тогда такие решения будут приниматься исходя из концепции best-interests of patient - наилучших интересов больного, - и предложенное лечение может быть признано полезным или бесполезным для больного. 

Решения относительно несовершеннолетних детей принимаются почти всегда их родителями. В некоторых случаях, когда родители принадлежат к специфическим религиозным сектам или посягают на здоровье своих детей, такие решения принимаются третьими лицами. 

Интересная юридическая ситуация складывается относительно применения несовершеннолетними девушками (в возрасте до 18 лет) противозачаточных средств (the Pill). Формально на это должно быть согласие родителей девочки-подростка. Однако, когда такая девушка приходит к врачу сама и просит назначить ей контрацептивные таблетки втайне от матери, то австралийские врачи, как правило, это сделают, потому что остановить девушку, если она уже начала половую жизнь, ни мать, ни врачи уже не смогут, а негативные последствия нежеланной беременности в этом возрасте (и потеря доверия в отношениях между девушкой и врачом) могут быть очень серъезными. При этом врачи должны убедиться, что девушка понимает цели и последствия для ее здоровья от такого способа контрацепции. 

Согласно одному из социологических опросов, 81% австралийцев имеют постоянного врача, а 95% - удовлетворены медицинской опекой. Однако в случае, когда больной в Австралии не удовлетворен своим врачом в профессиональном или личностном аспектах, то он имеет право поменять своего врача или пожаловаться на него. Люди жалуются не только своим соседям, но и обращаются в медицинское управление штата (Medical Board), в полицию, в суд или в специальную комиссию по рассмотрению жалоб больных (Health Care Complaints Commission). В больницах за работу с жалобами отвечают старшие медсестры, менеджеры и социальные работники. В больших больницах даже есть специальная должность сотрудника, отвечающего за интересы больных. Брошюрки с информацией о том, куда и кому больные могут пожаловаться, обычно лежат в фойе больниц. Они напечатаны на различных языках (включая русский). Австралийцы-иммигранты, у которых сложности с английским языком, имеют право на бесплатного переводчика, чтобы высказать свои жалобы или замечания. Кстати, исследования показали, что чаще всего жалуются на своего врача высокообразованные австралийки, выросшие в англоязычном окружении (то есть не иммигрантки). 

Причины жалоб на врачей в вышеупомянутую комиссию были проанализированы в одном из исследований, проведенном в штате Новый Южный Уэльс. Большинство жалоб (64%) было о некомпетентности врачей и о врачебной халатности. Почти каждая четвертая жалоба (22%) связана с недостаточным общением врача со своим пациентом («врач не хотел меня слушать», «не объяснил мне детально»), и в 14% случаев больные считали, что врач вел себя неэтично. Более половины жалоб направлено против семейных врачей. Интересно, что жалобщики в большинстве случаев были заинтересованы более в том, чтобы наказать врача или притянуть его к ответственности, чтобы подобное не случилось с другими больными, чем в денежной компенсации. Конечно, больные чаще жаловались, если врач не признавал своей ошибки или не выражал сочувствия «своей жертве». Врачам в Австралии рекомендуют концентрировать свои усилия на четырех английских «C» - Communications (with patients), Consent, Confidentiality and Communications (with other practitioners) - общение с больными, (информированное) согласие, конфиденциальность и общение с другими врачами. 

Больные также жалуются, что врачи не сообщают о побочном действии лечения, возможных осложнениях и даже о расходах на лечение. Чаще всего жалобы возникают при употреблении стероидных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств, антикоагулянтов, бета-блокаторов, антидепрессантов и при неправильном применении препаратов во время беременности. 

Бывают и так называемые фармакологические ошибки, когда по разным причинам назначается не тот препарат или неадекватная доза лекарства, или вовремя не проверяется концентрация препарата в крови больного... Эти ошибки происходят по ряду причин. Во-первых, австралийские больные часто не помнят точного названия своего лекарства. К тому же в стране иммигрантов, где почти каждый четвертый австралиец родился за границей, иногда врач или больной имеют определенные трудности с английским языком (а часто бывает, что оба они приехали с разных сторон света!). Кстати, в Австралии есть несколько этнических врачебных ассоциаций (украинская, еврейская, индийская, ливанская и китайская), члены которых в большей или меньшей степени знают этнические языки и обычаи своих народов. 

Во-вторых, врачам иногда приходится расплачиваться за свои небрежные записи в истории болезни. В-третьих, могут ошибаться и фармацевты. 

Другой причиной недовольства пациентов являются «пропущенные» или слишком позно диагностированные тяжелые болезни, к примеру, инфаркт миокарда, рак (cancer), аппендицит или менингит. 
Австралийцы чаще жалуются, когда, по их мнению, врачи не заботятся о них, или мало объясняют им процесс лечения. 

Продолжительность жизни в Австралии растет, качество и стандарты австралийской медицины не ухудшаются, однако количество жалоб на врачей постоянно возрастает. Больные очень часто бывают правы, но жалобы могут быть и необоснованными. Причин этому много. В первую очередь, в Австралии наблюдается общая тенденция ко все большей осведомленности австралийцев о правах потребителя, в том числе когда дело касается самого дорогого достояния - собственного здоровья. 
Во-вторых, возрастают надежды австралийцев на доступность (и бесплатность) самой современной медицинской помощи. Этому способствуют и местные средства массовой информации, которые постоянно сообщают о новых сенсационных открытиях в медицине. 

В-третьих, люди все меньше верят в неизбежность тяжелых болезней и смерти и надеются прожить более долгую и счастливую жизнь. На смену утверждению «Бог дал - Бог взял» приходит «активная жизненная позиция», которая иногда доходит до идиотизма. Например, за полгода моей работы в акушерстве мне пришлось иметь дело с несколькими беременными, которые приходили начиная с 34 недель беременности со словами: «I would like to have that bloody baby out right now!» («Я хочу, чтобы это паскудное дитя родилось немедленно!»), требуя вызвать у них искусственные роды, потому что, видите ли, им было тяжело вынашивать ребенка. Они были уверены, что это «нормально» - рожать недоношенного ребенка, и их не касалось, что случится с таким крошкой и кто будет платить за его лечение. 
В-четвертых, чувство злости и поиск виновных является одной из природных психологических реакций человека на известие о неизбежной или смертельной болезни, и врачам просто невозможно избежать таких случаев. 

Кроме того, Австралия снова-таки, благодаря телевидению и газетам, перенимает все социальные тенденции и пороки Соединенных Штатов, и тут просто становится модным судиться и по возможности «заработать» что-то на врачах. Австралийские врачи грустно шутят, что они превращаются в «частное социальное страхование» - social security providers, то есть начинают выплачивать компенсации больным, оставаясь «без вины виноватыми». Ибо в Австралии действительно можно засудить любого врача. Приведу один характерный пример. В одном маленьком австралийском городке (вернее, деревеньке по-нашему) у одной женщины были длительные маточные кровотечения, и семейный врач послал ее на обследование к специалисту-гинекологу, который работал за десятки километров в другом городке. Женщина туда по какой-то причине поехать не собралась. Через некоторое время у нее был диагностирован рак тела матки, и она подала в суд на своего семейного врача. Согласно ее утверждениям, в тот самый день она приходила к своему семейному врачу еще раз и просила послать ее к другому гинекологу, который находился немного ближе, однако врач этого направления не дал. Несмотря на то, что не осталось никаких следов о втором визите к семейному врачу в тот же день, и семейный врач утверждал, что второй раз он не видел эту женщину, и вообще не было никаких свидетелей, суд согласился (!) с версией женщины и признал доктора виновным в преступной небрежности. 

Так же как мы когда-то говорили в Советском Союзе, врачи тут пишут истории болезни «для прокурора» (за исключением тех ситуаций, когда больной требует, чтобы врач не вел записей консультации). В целом австралийские судьи считают, что больной лучше помнит о своих жалобах, с которыми он обращался к врачу, и о самой консультации, чем его лечащий врач. И в случае, когда врач не оставил детальных записей о консультации, справедливый австралийский суд, более вероятно, будет полагаться на утверждения больного. То есть врачебные записи должны максимально отражать консультацию. Конечно, современные компьютерные программы позволяют быстрее «написать» подробности детального осмотра больного. 

Кстати, компьютер также подсказывает, какие пункты осмотра следует оставлять в записях. Скажем, больной приходит с жалобами на кашель. Врач должен открыть файл под названием «Дыхательная система», а потом только ответить на поставленные компьютером вопросы. 
В Австралии, где на сегодня от 20 до 40% семейных врачей имеют компьютеры, врачи надеются, что это им, в частности, поможет снизить риск судебных исков благодаря избежанию врачебных ошибок при назначении препаратов и обследовании больного. Компьютеры безусловно помогают проследить, вовремя ли вернулся больной для повторных обследований, и оперативно обеспечивают врача самой современной информацией по вопросам фармакотерапии. 

Австралийцы пожилого возраста иногда получают одновременно десять и более видов лекарств. В таких ситуациях очень возрастает риск нежелательного взаимодействия лекарственных средств (drug interaction). Врач не может держать в голове все возможные опасные комбинации, а компьютер это делает просто мгновенно. Австралийские исследования показали, что благодаря компьютерным программам по взаимодействию лекарств семейные врачи должны были менять свое запланированное лечение в 11% случаев. 

Благодаря компьютерным браузерам семейные врачи, которые бывают отрезаны от цивилизации сотнями километров пустыни, могут почти мгновенно найти через Интернет необходимую им медицинскую информацию, фотографии, звуковые и видеофильмы или отослать за тысячи километров изображения рентгеноснимков для просмотра экспертом мирового уровня. Австралийские семейные врачи устраивают интернетовские «научно-практические» аудиовидеоконференции и так далее. Появилась новая категория больных - электронный пациент - э-пациент (e-patient, or cyberpatient), которому на расстоянии ставится диагноз (web diagnosis) и назначается лечение электронным врачом - э-доктором (е-doctor, or cyberdoctor). 

Кстати, лекарства вы тоже пока можете купить через ту же самую компьютерную паутину (смотри также главу «Сколько стоит лечение в Австралии»). 

К сожалению, среди таких «э-докторов» встречаются и «э-шарлатаны», которые за ваши деньги обещают излечить вас от таких заболеваний, как СПИД (AIDS) и так далее. Ваши конфиденциальные данные, которые вы сообщаете через Интернет, могут попасть в руки злодеев (смотри также главу «Да здравствует австралийский закон!»). Но даже в самом лучшем случае, когда вас проконсультирует настоящий «э-профессор», он все равно не сможет вас по-настоящему осмотреть и по-человечески заглянуть вам в глаза, чтобы ощутить ваше психическое состояние, по-человечески взять вас за руку. 
Меня тяжело обвинить в нелюбви к компьютерам, потому что еще в восьмидесятые годы двадцатого столетия я принимал активное участие (с программистами Киевского института сердечной хирургии) в создании исчерпывающих компьютерных программ по лечению больных, и сейчас в своей лечебной деятельности я использую австралийскую программу Medical Director-2. Однако компьютеры также могут вызвать у врача головную боль. 

Во-первых, информация, которую врач записывает, почему-то может потеряться (некоторые врачи ведут себя с компьютером, как слон в фарфоровой лавке). Во-вторых, компьютеры или сами программы могут ломаться, и даже в Австралии бывают ситуации, когда отключается свет. В-третьих, тяжелее гарантировать секретность такой информации (скажем, конфиденциальная информация о психическом состоянии больного может через электронную почту попасть к случайному адресату, что может привести к тяжелым социальным и юридическим последствиям). И наконец, когда вы используете компьютер во время консультации больного, то у вас в кабинете появляется еще одна строптивая «особа» - компьютер, которая требует вашего постоянного внимания и отвлекает вас от больного. Вместо того чтобы наблюдать больного и прислушиваться к его словам, вы пытаетесь максимально быстро разобраться с компьютером. К тому же, согласно некоторым подсчетам, использование компьютеров удлиняет среднюю консультацию на 2 минуты. 

Если больной отказывается от запланированного обследования или лечения, то об этом нужно сделать детальную запись в истории болезни, где должно быть указано, что больной понимает, к каким нежелательным последствиям для его здоровья может привести такой отказ. Как здесь грустно шутят, наилучшая защита от больного - детальная запись в истории болезни. Например, согласно новым правилам (Medical Practice Act), в штате Новый Южный Уэльс от врача требуется, кроме информации, необходимой для диагностики и лечения, обосновать диагноз и лечение, записать план лечения, указать, как конкретно принимать препараты, записать все советы или медицинскую информацию, сообщенную пациенту, и описать в деталях хирургическое лечение. 

Если врач звонит домой больному, то об этом тоже следует сделать запись. Другими словами, австралийскому врачу писать приходится не меньше, чем приходилось раньше «у нас». 
На австралийских врачей могут пожаловаться, если они не обеспечат своим больным наилучшего из всех возможных методов лечения. С целью улучшения качества лечения (и его унификации) в Австралии начали печатать так называемые "Therapeutic Guidelines" - вадемекумы, или лаконичные руководства по лечению отдельных групп заболеваний, изданием которых занимается Колледж семейных врачей (RACGP) и министерства здравоохранения австралийских штатов. 

Однако даже эти руководства (которые переиздаются каждые год-два) могут отставать от самых новых достижений клинической медицины, и больной может пожаловаться на своего врача, если тот не лечил его согласно самым последним данным медицинской науки (или, по крайней мере, не информировал его о новых возможностях). Наиболее важные лекарства для лечения основных болезней субсидируются в Австралии через так называемую Систему Фармацевтических Льгот (Pharmaceutical Benefit Scheme), которая детально описана в главе «Сколько стоит лечение в Австралии». Но если появится лучший новый, еще не субсидированный метод лечения или новое, не субсидированное, лекарство, то врач должен уведомить об этом своих пациентов. 

И наконец, самое страшное для австралийских врачей. При решении вопроса, виновен ли доктор в халатности или нет, австралийский суд перестал теперь в полной мере полагаться на мнение независимых медицинских экспертов и сам (!) берется судить, было или нет то или иное решение врачей резонным (reasonable). Жалко только, что австралийские судьи и адвокаты сами себя не лечат! 
Австралийские врачи могут также попадать в опасное, с точки зрения юристов, положение, когда они посылают своих больных лечиться к представителям так называемых «альтернативных» методов лечения. У нас их называли нетрадиционными методами лечения, а здесь по-модному они себя величают complementary and alternative medicines - комплементарная и альтернативная медицина (или лекарства). 

При этом врача могут признать виновным, если такое лечение приведет к тяжелым последствиям для здоровья больного или при этом просто потеряется время для более адекватного лечения. К примеру, врач не может послать к «травнику» больную раком груди, вместо того чтобы послать ее к хирургу. Кстати, автор поддерживает мнение, распространенное среди «консервативных» врачей, что современную медицину нельзя делить на традиционную и нетрадиционную, - просто существуют традиционные методы диагностики и лечения, которые статистически доказаны, и вещи, которые еще следует проверять. С точки зрения судей, при лечении больных (в том числе и нетрадиционными методами) врач должен назначать проверенный метод лечения, основанный на доказательствах (evidence-based medicine), то есть на результатах современных клинических испытаний (иногда даже точка зрения медицинского эксперта не является достаточно серьезным доказательством для юристов). 

Когда же назначается лечение, эффективность которого не доказана, скажем, гомеопатические препараты, или употребление собственной мочи (извините, аутоуринотерапия), или «экспериментальное» лечение, которое является предметом клинического испытания, то врач должен предупредить об этом своего больного. 

Грустная ситуация возникает, когда не срабатывает система медицинской опеки - failure in a system, скажем, теряются или не доходят до врача какие-то важные результаты исследований, вследствие чего врач «пропускает» какое-то заболевание. И тогда диагноз становится очевидным слишком поздно, когда больному помочь уже невозможно. Суд обязал известный австралийский медицинский центр в Аделаиде - "Flinders Medical Centre" -выплатить более 1 млн. австралийских долларов пациенту, анализ крови которого потерялся и не стал известным его семейному врачу. В результате этого больной вовремя не начал лечение бактериального эндокардита, что привело к очень тяжелым осложнениям. Или очень свежий пример из моей практики. Рентгеноснимок легких больной показал какое-то подозрительное затемнение. Я попросил секретаря вызвать больную на прием и забыл об этом случае. Через два с половиной месяца больная пришла по какой-то другой причине, и внезапно обнаружилось, что ее никто не вызывал. На заключении рентгенолога стояла моя пометка вызвать больную на прием. Рядом была запись секретаря, что она сообщила по телефону об этом взрослой дочери больной. Дочь, очевидно, просто забыла сказать об этом матери... Теперь в нашем медицинском центре ведется учет всех писем-вызовов больных на прием. 

Более «веселая» ситуация приключилась с одним больным, который пришел на прием к частнопрактикующему врачу, чтобы удалить опухоль на коже, а его перепутали с другим, которому было запланировано производить вазэктомию (перевязку семенных канатиков). Врач и медсестра спохватились лишь после того, как больной спросил, зачем ему бреют срамную область... И хотя ненужной операции ему не совершили, больной (который оказался к тому же религиозным человеком и противником контрацепции) подал в суд и получил две тысячи долларов компенсации за моральный ущерб. 
Другие ошибки системы медицинской опеки: когда во время осмотра больного нет его истории болезни или результаты анализов подшиты не в ту историю болезни, когда предыдущий лечащий врач не дает достаточно информации о больном его новому врачу, когда пишутся «не те» названия на коробочки с лекарствами, когда врач назначает новое лекарство, не учитывая возможности его нежелательного взаимодействия с другими лекарствами, которые получает больной. 

Чтобы избежать организационных и «технических» ошибок, в Австралии принята система двойного контроля (double check). При проведении каких-либо процедур или операций проверяют в первую очередь, тот ли это больной, медсестры показывают друг другу ампулы с препаратами (и дважды проверяют срок их хранения) перед введением препарата. Врачи всегда должны проверять медицинское оборудование. Однажды моя медсестра неправильно соединила большой металлический шприц, которым я вымываю серу из ушей (а я почему-то не проверил его перед употреблением). При промывании уха моей молодой пациентки шприц под напором разлетелся и чуть-чуть поцарапал слуховой проход. С уха побежала закрашенная кровью вода. За процедурой с ужасом наблюдала мать девушки... В данном случае все обошлось извинениями, а в другом случае с точно таким сценарием была пробита барабанная перепонка, и у бедняги развилось гнойное воспаление среднего уха, за что неосторожному врачу пришлось платить больному большую денежную компенсацию. 

Проработав 12 лет врачом на родине и 7 лет в Австралии, должен признать, что австралийская система здравоохранения более совершенна и технически выше, чем бывшая советская. Однако тут тоже есть что улучшать. Так, австралийские исследователи провели анализ (который потом экстраполировали на население всей страны) работы 12 больниц и пришли к страшному выводу, что в 1992 году в Австралии можно было избежать от 10 до 14 тысяч смертей. То есть каждую двухсотую смерть. И только в 4% случаев причиной неудачи был недостаток материальных ресурсов. Руководители австралийских медицинских учреждений начали серьезно изучать так называемое управление в ситуациях риска - risk management. Другими словами, анализировать, что нужно делать на каждом рабочем месте, чтобы предотвратить осложнения самого лечения.