врачу Антонине Павловне Хоренженко. 

Вы заходите к австралийскому врачу. Вернее, он выходит из своего кабинета, чтобы взятъ ваше «дело», и называет ваше имя, протягивает вам руку для рукопожатия (если вы мужчина) и улыбается вам. Роль приветливой и настоящей улыбки трудно переоценитъ, особенно для больного человека, и большинство австралийских врачей действительно являются очень приветливыми людьми.

Если врач при встрече называет свое первое имя, то это означает, что он не будет возражать, если вы будете так к нему обращаться. Старшее поколение традиционно обращается к врачу официально «доктор такой-то». Молодые же пациенты могут просто называть своего врача «Doc». Меня поразило, когда при первом посещении медицинского отделения в Австралии с местным профессором-ревматологом его пациентка обратилась к нему, используя его короткое имя «Ric» (полное имя Richard). Представьте себе, чтобы к украинскому профессору обратились «Вово», вместо «Володымырэ Мыколаевычу». Интересно, что австралийцы, которые в большинстве своем ведут свой род от известных своим чопорным поведением англичан, наоборот, очень ценят неформальные и неклассовые и, я бы даже сказал, панибратские отношения. Очень большим недостатком тут считается быть «arrogant» - высокомерным. Практически это является синонимом понятия «нехороший человек». Не зря мой коллега по Киевскому Медицинскому Университету доцент Олэксандр Трохымовыч Рыбак любил повторять своим студентам: "Будьте проще, и к вам потянутся люди!". 

В то же время в одном австралийском штате Тасмания ещё сохранилась английская традиция не только официально обращаться к обычным врачам, но даже и называть хирургов словом Mister - господин. Все другие врачи - Doctors (включая гинекологов), а хирурги - «господа». Так, в больнице северотасманского города Лонсестона (Launceston), где мне пришлось проработать более двух лет, была незамужняя женщина-хирург. Ее часто вызывали по громкоговорителю в больнице: Miss Young - госпожа Янг («янг» по-английски значит «молодая»). Этой госпоже было уже за сорок, и у нее был ребеночек. 

Перед началом опроса больного врач традиционно задаст вопрос: «How are you today?» - «Как вы сегодня (себя чувствуете)?». И это, очевидно, единственная ситуация, когда австралиец часто отвечает на такой вопрос: «To tell the truth, not too good...» - «Честно говоря, не очень хорошо». При этом врач должен посмотреть в глаза своего пациента. Одним из отличий англоязычной западной культуры от нашей является важность поддержания постоянного «контакта глаз» между собеседниками. В Австралии люди всегда смотрят друг другу в глаза во время разговора. Если кто-нибудь говорит, отводя глаза в сторону, то здесь считается, что этот человек что-то скрывает или замышляет что-то нехорошое. (Однако большинство австралийских аборигенов тоже традиционно избегают «контакта глаз».) Еще одно сугубо медицинское объяснение: этот человек может быть в состоянии депрессии. 
Семейный врач в Австралии во многих случаях является почти членом семей своих пациентов, потому что он наблюдает за всеми членами семьи с любыми заболеваниями (а иногда даже принимает роды) и помогает решать социальные проблемы. 

У меня лично есть несколько австралийских семей, в которых я лечу три поколения больных. Так же как на Украине, через определенное время работы на одном и том же месте австралийского врача начинают приглашать на семейные праздники и свадьбы. 
Кстати, австралийские врачи, так же как их участковые коллеги в бывшем Советском Союзе, ходят на домашние «вызова» к своим больным (или, как здесь говорят, делают домашние визиты - home visits). То есть имеют возможность наблюдать больных в их домашней обстановке. 
В то же время врач должен оставаться непредвзятым и не имеет права осуждать своего пациента за, скажем, внебрачные отношения и тому подобное. 

Отношения между врачом и больным в Австралии основываются на большем доверии, чем в бывшем СССР. Врачей в Австралии считают очень честными людьми с высокими моральными качествами. Согласно одному из опросов общественного мнения, их так оценило 74% респондентов. Однако самыми честными австралийцы назвали не врачей, а медсестер (89% опрошенных) и фармацевтов (86%). Кстати, меньше всего тут доверяют продавцам автомобилей (3% опрошенных), журналистам газет и политикам (9%). 
Кроме того, что больные в большинстве своем не стесняются говорить о своих очень интимных вопросах (например, о сексуальных отношениях, бывших судимостях или об употреблении наркотиков), они честно признают, что они не принимали (или нерегулярно принимали) лекарства или не делали процедуры, которые им назначил врач во время предыдущих консультаций. Как-то в начале моей медицинской карьеры в Австралии я присутствовал (как врач-резидент) на осмотре местным консультантом больной с тяжелым течением диабета, которая призналась, что не очень придерживается диеты, и отказывалась делать уколы инсулина 4 раза в день. Несмотря на это, специалист-эндокринолог был очень любезен с ней. После консультации я спросил специалиста, почему он не пытался решительнее воздействовать на больную, чтобы заставить ее придерживаться более рационального лечения. И он ответил мне, что если он начнет на нее слишком «давить», то потеряет ее доверие, и она полностью выйдет из-под врачебного контроля. В других случаях врачи иногда боятся, что больной перестанет к ним ходить (то есть перебежит к конкурентам). 

В медицинских изданиях печатается много научных работ о том, как улучшить «послушность больного» относительно рекомендаций врача - compliance. Существует много причин, почему, очевидно, половина наших больных не принимает выписанные лекарственные средства согласно указаниям врача. Часть больных просто забывает это делать, другие не понимают важности регулярного употребления лекарств (то есть врачи недостаточно это объяснили), третьи не имеют денег на лечение, у четвертых развивается побочное действие лекарств, пятые просто слишком старенькие, чтобы держать что-либо в памяти больше пяти минут. Кстати, в Австралии очень популярны специальные маленькие коробочки с ячейками для лекарств (так называемые prepacked dispensing aids, Dosettes), куда патронажные медсестры или фармацевты раскладывают лекарства для употребления больными на протяжении недели. Такая услуга может стоить порядка трех долларов в неделю. 

Здесь считается очень важным налаживание с больными контакта (to establish a rapport). Скажем, если к вам придет женщина делать мазок шейки матки после пятилетнего перерыва (а в Австралии это рекомендуют проводить как минимум каждые два года), то вы не должны высказывать свое недовольство несерьезным отношением больной к своему здоровью, а, наоборот, следует похвалить ее, что-то типа: это очень хорошо, что вы сегодня пришли, вы же сами понимаете, насколько это важно... 
Кстати, интересно, как здесь рекомендуют бороться с курением. Если больной морально не готов бросить свою пагубную страсть, то врач может только спросить, почему он курит и какие положительные и отрицательные аспекты больной видит в этом. Если же больной начнет говорить о вреде курения, то эту тему надо максимально развить и дать ему на прощание брошюру о вреде курения. Детально же разговаривать с больным о курении австралийский врач начнет только в том случае, когда больной сам решит бросить курить. 

Рекомендуется такая техника проведения «интервью» с больным, которая помогает больному максимально раскрыться - что его больше всего беспокоит и волнует, какое у него эмоциональное состояние (прямые вопросы, поощрение больного говорить и т.д.). 

К тому же, конфиденциальность (confidentiality) какой-либо информации о больном и состоянии его здоровья является одним из краеугольных камней австралийской медицины. Этот принцип основывается на праве больных на privacy - тайну обо всем, что касается их здоровья, даже после их смерти. Это право врачи соблюдают независимо от того, просит ли об этом пациент или нет. Никто - ни жена (муж), ни его дети, ни начальник больного, ни его друзья, ни полиция не имеют права получать информацию о состоянии его здоровья. На это должно быть разрешение больного или соответствующее постановление суда. Интересно, что в больнице города Лонсестона действовало положение, согласно которому общаться с прессой о состоянии здоровья больных имел право только директор медицинского отдела (то есть начмед, по-нашему). 

Однако в ряде случаев врач обязан нарушать принцип конфиденциальности. Скажем, сообщать полиции, когда больной находится в тяжелом психическом состоянии и может покончить жизнь самоубийством или угрожает убить кого-то. Так же австралийский закон требует от врача защищать права несовершеннолетнего ребенка от жестоких или нерадивых родителей - против так называемого child abuse. Под этим понимают физические издевательства (физические наказания детей, когда их трясут и тому подобное), сексуальные домогательства, необеспечение ребенка эмоциональной поддержкой и любовью (когда ребенку постоянно угрожают физической расправой или оставляют его одного), а также пренебрежение родительскими обязанностями (когда ребенку не предоставляются соответствующие условия проживания, питание, воспитание, одежда и медицинское обеспечение). 

Доктор должен немедленно сообщить в государственные организации по защите прав ребенка, даже если он имеет малейшее подозрение о неадекватном уходе. В большинстве австралийских штатов (за исключением Западной Австралии) врач будет нести уголовную ответственность за несообщение о таких случаях - failure to report. Конечно, если врач ошибается в своих подозрениях, то это, мягко говоря, не способствует улучшению отношений врача с родителями ребенка... Поэтому семейные врачи пытаются дипломатично направить таких детей на «дообследование или лечение» в больницу, где дальнейшим расследованием займутся педиатры и социальные работники. 

Врач также должен сообщать дорожной полиции о тех своих больных, которые не имеют права водить автомобиль из-за их медицинского состояния, однако отказываются добровольно «сдать» свои водительские права (смотри также главу «Да здравствует австралийский закон!»). 
Несмотря на преимущественно дружеские отношения врачей с больными, если врач встретится со своими больными где-то на улице, то они часто держат себя очень сдержанно или даже иногда пытаются избежать с ним встречи. Не знаю, или это потому, что они не хотят докучать врачу в его свободное время, или они не хотят нарушать конфиденциальность их взаимоотношений с врачом. 

Кстати, врачи тут стараются избегать давать медицинские консультации во время неформальных встреч с людьми (например, в церкви, ресторане, самолете, в магазинах или в гостях). И не только потому, что австралийские врачи боятся, что им за это не заплатят. Они просто не хотят принижать свою профессию несерьезностью ситуации и в то же время брать ответственность за обычно неполную и неполноценную консультацию. К тому же врачи (за исключением некоторых трудоголиков - workoholics) тут тоже считают себя людьми, которым просто необходимо отдыхать после тяжелого рабочего дня. Но и в Австралии иногда находятся желающие посягнуть на свободное время врача. Как-то, во время ужина в одной компании, к врачу неоднократно подходили люди с медицинскими вопросами, а к юристу - никто не приближался. 

В конце концев, врач подошел к юристу и спросил, как последнему удается избежать профессиональных вопросов в нерабочее время. "Очень просто - ответил юрист, - я всегда посылаю счет за такие вопросы..." Через день врач получил счет от юриста за этот совет... 
Признаком эволюции отношений между врачом и больным стал отказ большой части семейных врачей в австралийских городах от традиционного обеспечения круглосуточной медицинской помощью своих частных больных (как это делали земские врачи в дореволюционной царской России). Это связано не только с изменением отношения врачей к своей благородной профессии, но и с развитием системы государственных и частных больниц в Австралии. С другой стороны, некоторые частные врачи объединяются в так называемые медицинские центры (medical centres), в которых круглосуточно или большую часть суток кто-то из них дежурит, при этом имея доступ к историям болезней всех пациентов партнеров. Часть семейных врачей и большая часть врачей-специалистов дают своим больным номер своего мобильного телефона или пейджера. 

Интересный социологический опрос был проведен австралийским медицинским журналом «Australian Doctor». В предложенном сценарии врач в поезде заметил у соседки по купе похожую на злокачественную опухоль (меланому) родинку. На вопрос, должен ли врач предупредить об этом соседку по купе, более 80% немедиков и такой же приблизительно процент врачей ответили, что «да». Конечно, при этом многие принявшие участие в опросе врачи понимали, что их замечание могло вызвать у больной отрицательную реакцию (и к тому же она уже могла лечиться по этому поводу у другого врача). 

Безусловно, другое дело, если незнакомому человеку станет плохо посередине дороги... Тогда врач исполнит свой долг (для этого австралийские врачи возят в багажниках своих автомобилей так называемые врачебные саквояжи) и вызовет карету «скорой помощи». Хотя даже в таком случае, согласно австралийскому законодательству, врач юридически не обязан этого делать (он обязан это сделать только для своих больных, которые обратились за такой помощью). Однако он поможет исходя из этических соображений. Хотя в Австралии был случай, когда семейный врач отказался пройти 300 метров из своего кабинета (где, конечно, были больные) к мальчику с приступом эпилепсии, к которому уже была вызвана машина «скорой помощи». К сожалению, приступ затянулся слишком надолго, и у мальчика развилось необратимое поражение головного мозга. Суд присудил врачу и специалисту-невропатологу, который лечил мальчика до того (и почему-то не рекомендовал родителям мальчика вводить в таких ситуациях препарат диазепам через прямую кишку), выплатить семье пострадавшего мальчика 3,2 млн. долларов. 

Согласно правилам этики, тут не рекомендуют врачам лечить своих родных или друзей и даже жить в том же самом районе, где они практикуют (если, конечно, это не сельская местность). Однако части врачей (включая автора этой статьи) просто лень далеко ехать, когда работы хватает и под боком... 
Во время осмотра больного врач должен сделать все возможное, чтобы больной чувствовал себя максимально комфортно. Врач постоянно извиняется - за холодный стетоскоп, за причиненную боль во время инъекции и тому подобное. Обследуя больного, врач может присесть или даже стать на колени. Больные в основном сидят во время аускультации (прослушивания) легких, а врач - стоит. Во время осмотра половых органов другие части тела прикрываются. Больные раздеваются за перегородкой, или врач даже выходит из комнаты на это время. 

Если больному следует провести какую-нибудь непонятную или неприятную для него процедуру (к примеру, обследование прямой кишки), то врач должен объяснить, почему это должно быть сделано, показать на рисунке, как эта процедура будет проводиться, и во время ее проведения постоянно объяснять больному свои действия, типа: "Я сейчас начну вводить колоноскоп и вы почувствуете определенное давление", и так далее. 

Одним из страшных табу австралийской медицины являются половые отношения (включая гомосексуальные) между больными и врачами (вне зависимости от полов участников или участниц). Даже если эти отношения начинаются по инициативе больного (больной). Это считается, может быть, даже большим преступлением, чем «залечить» больного. Так за неправильное лечение в большинстве случаев просто придется выплатить денежную компенсацию (даже не из своего кармана, а из страховки), а за секс с больным можно лишиться врачебного патента. 

К примеру, у одной молодой докторши из Мельбурна на месяц забрали ее врачебный патент в наказание за то, что она ... вышла замуж за своего бывшего больного! Хотя знакомство 
началось с инициативы больного, и врач утверждала, что она начала с ним свои личные отношения только после того, как он сказал, что перестанет быть ее пациентом, однако Врачебное управление штата Виктория признало врача виновной в том, что она начала свои взаимоотношения с ним после того, как он развелся со своей прежней супругой и «был ранимым и огорченным». 

Ранимость больного (больной) связана с уникальностью профессиональных отношений между врачом и больным. Это и особое доверие семейному врачу, когда ему рассказывают о самых интимных сторонах своей жизни, и оценка врачом эмоционального и психологического состояния больного, и физический осмотр больного. 

Поэтому взаимоотношения между врачом и больным не являются равноправными. «Эксплуатация» пациента врачом в таких случаях является «злоупотреблением силой», которое может привести к тяжелым психическим травмам больного. 

Даже в случае, когда врач прекращает профессиональные взаимоотношения со своим больным (больной), рекомендуется обратиться за советом к своим коллегам о возможности начала интимных отношений со своим бывшим пациентом (пациенткой), особенно если у больного имеются психические расстройства. 
В то же время австралийские врачи имеют полное право лечить своих сексуальных партнеров, интимные отношения с которыми установились до начала их отношений как врача и больного. 

В случае «влюбленных в своего врача больных», которые его «преследуют» или с ним «заигрывают», медицинские защитные организации рекомендуют открыто сказать больному (или больной, так как в большинстве таких ситуаций влюбленная женщина проявляет свои чувства к врачу-мужчине), что их взаимоотношения могут быть только профессиональными. Осматривать такую больную лучше в присутствии сотрудницы-свидетельницы (так называемой chaperone), а еще лучше отказаться от дальнейшего лечения такой пациентки. Врач может даже подать в суд против такой больной (больного). Преследование человека «влюбленными» людьми или людьми, которые хотят «отомстить» (так называемое stalking), является в Австралии уголовным преступлением и одновременно считается патологическим психическим состоянием, которое тут пытаются лечить. Кстати, согласно данным исследования в штате Виктория, каждой четвертой жертвой такого преследования являются врачи. 

В то же время при обычном обследовании женщин врачами-мужчинами в условиях частной практики не рекомендуют звать chaperone (и большинство женщин будет против такого присутствия), так как пока здесь медицина основывается на полном доверии и взаимоуважении. Как-то при проведении повторного гинекологического обследования тем же самым участковым врачом одна женщина попросила, чтобы присутствовала секретарша врача. Врач изумился и спросил, неужели пациентка ему больше не доверяет. На что последняя ответила, что она ему по-прежнему доверяет, но у врача появилась новая молоденькая секретарша, и она не хочет, чтобы та оставалась наедине с ее мужем в приемной комнате. 
Но в австралийских государственных больницах существует правило, что при гинекологическом обследовании пациенток врачами-мужчинами должна присутствовать медсестра. 

Больные в Австралии благодарят своих врачей тем, что снова к ним приходят на прием и рекомендуют их своим знакомым. В больших австралийских городах, где существует конкуренция врачей, это является серьезным фактором. Врачи получают от своих больных соответствующий гонорар, и взяток тут никто не дает. В то же время такие обычные для бывших советских врачей формы благодарности, как цветы или конфеты, врачам тут приносят сравнительно не часто (далеко не каждый день). А про бутылку алкоголя я вообще в Австралии не слыхал... Иногда больные присылают своим врачам почтовые поздравления или благодарности, однако это далеко не такое массовое явление, как было в бывшем СССР. 
Не поздравляют тут своих врачей и через средства массовой информации, так как это противоречит австралийским этическим правилам рекламы врачебной профессии. Кстати, врачи довольно строго придерживаются этих этических норм, так как их могут просто дисквалифицировать соответствующие организации. Несовместимо с этими правилами давать неправдивую рекламу, например, что вы излечиваете все (!) заболевания или используете какие-то «революционные» технологии. Кашперовских, чумаков и других чудо-врачей на экраны телевидения Австралии с целью саморекламы просто не допустят (так как телеканалы тоже заботятся о своей репутации), хотя местные журналисты любят покритиковать врачей за то, что они не практикуют новые, нетрадиционные методы лечения или прижимают врачей, получивших медицинское образование за границами Австралии (overseas doctors). 

О врачах и их адресе в Австралии вы можете узнать из рекламных объявлений в телефонных справочниках, которые бесплатно доставляются в каждый австралийский дом телефонной компанией и ежегодно обновляются. В них будет только указана специальность врача и его адрес. Одного из австралийских стоматологов наказали за то, что он разослал свою рекламу всем местным жителям. Врачи также не рекламируют препараты отдельных фармацевтических фирм и не имеют права получать комиссионные за выписывание препаратов той или иной фирмы (за это их могут дисквалифицировать). Врач также не имеет права направлять больного на биохимические исследования в лабораторию, если он в ней имеет свои акции. 

В последнее время в Австралии началась серьезная пропаганда профилактической (превентивной) медицины и санитарно-просветительной работы (health promotion). Конечно, при этом никто не вспоминает и не отдает дань советским медикам, которые были пионерами в этой области. 
Теперь австралийских врачей призывают говорить с больными о здоровом образе жизни. Безусловно, это еще не стало повседневным явлением, и иногда больные удивляются, когда врач начинает вести с ними беседы о вреде курения, о физической активности или рациональном питании. Однако большинство больных любят беседовать со своим врачом. Основная преграда этому - время, которое семейный врач может уделить отдельному больному. 

Если к вам, скажем, записалось шесть пациентов в час с серъезными проблемами, то у вас просто нет никакой возможности говорить о чем-либо менее значимом в данный момент. Другое дело, когда врач не очень занят... Кстати, по мнению австралийских медицинских авторитетов, в идеальном случае консультация семейным врачом должна продолжаться около 45 минут. 

Австралийские стоматологи, а с недавних пор и некоторые семейные врачи, приглашают своих пациентов на проверку или повторные анализы. В этом врачам очень помогают специальные компьютерные программы. Чаще всего пациенту высылают почтовую карточку - приглашение. 

Департаменты здравоохранения штатов также ввели специальные реестры с датами, когда австралийским женщинам проводили цервикальные мазки и рентгенснимки груди (маммограммы). Если какая-нибудь женщина не сделает своевременно мазок, то ей пришлют напоминание по почте. Конечно, женщина имеет право отказаться от такого вторжения в ее частную жизнь... 

Несмотря на то, что австралийская система обязательного медицинского страхования «Medicare» оплачивает большую часть услуг докторов (большинство семейных врачей вообще не берет денег свыше государственной страховки) и стоимости лекарств (а для малообеспеченных - почти полностью берет оплату на себя), все же жители Австралии имеют право консультироваться у практически неограниченного количества врачей за счет «Medicare». Государственная страховая комиссия (Health Insurance Commission) может только предупредить больного, если он посетит на протяжении года более 15 различных семейных врачей. Однако один так называемый drug shopper - «покупатель наркотиков» - за год успел обойти 615 различных врачей, выцыганивая снотворные бензодиазепиновые препараты. (О принципах оплаты за лечение в Австралии смотри главу «Сколько стоит лечение в Австралии».) 
Некоторые больные приходят к врачу за «вторым мнением» - «second opinion», когда они не соглашаются с диагнозом своего основного врача. 

Однажды ко мне пришла одна больная женщина и сказала, что я уже пятый врач, к которому она обращается. Когда я приехал в Сидней в 1993 году, в районе новых иммигрантов Бондай (Bondi) работало три русскоговорящих врача, и говорят, что часть их больных регулярно обходила всех трех врачей, получала рекомендации и рецепты, а потом решала, к советам какого врача им нужно прислушаться. Однако автор не имеет большого опыта работы с бывшими советскими гражданами (они составляют менее одного процента моих больных), чтобы делать сравнения психологии обычных «австралов» и нас, любимых. Могу только утверждать, что среднестатистические австралийцы гораздо больше доверяют своему врачу, чем люди в «стране Советов» и бывшие советские люди, проживающие в Австралии. Один яркий пример: я послал двоих моих больных из «бывших» на рентгенологические исследования. Они вернулись со снимками и заключениями рентгенолога. Конечно, конверты со снимками были вскрыты, и больные не скрывали, что прочитали заключение специалиста. Австралийские же больные, как правило, не откроют конверт, адресованный их врачу. Приблизительно в это же время у меня был один больной, рентгеновский снимок легких которого был подозрительным на рак (о чем я должен был ему сказать). Я послал его на компьютерную томографию. Он вернулся через день, выглядел очень встревоженным, но конверт с заключением сам не вскрывал. 

Австралийцы меньше, чем мы, держат под контролем то, что назначает им врач. Так, к примеру, очевидно, 80% австралийцев с повышенным кровяным давлением (гипертонией) не будут помнить, какие именно цифры давления у них были зарегистрированы при предыдущих посещениях врача. То же самое верно по отношению к содержанию гемоглобина, названиям принимаемых препаратов (это часто напоминает разгадывание кроссворда, где больной в лучшем случае помнит, с какой буквы начинается название лекарства, а в худшем - только как эти лекарства выглядят) и тому подобное. Очень часто австралийцы на предложение врача о целесообразности какой-либо медицинской процедуры или операции без лишних вопросов говорят: «What~s got to be done - got to be done» («Что нужно сделать - нужно сделать»). 

С другой стороны, в стране, где более одного миллиона человек пользуется компьютерной сетью Интернет, существует, конечно, и категория больных, которые сами пытаются найти самые новейшие данные о своем заболевании через Интернет, чтобы потом обсудить это со своим врачом (который при этом может себя довольно неуверенно чувствовать). Мой знакомый австралийский ревматолог русского происхождения доктор Александр Клестов (Dr A. Klestov) утверждает, что таких среди его пациентов приблизительно один из двадцати. Но это в основном больные с хроническими неизлечимыми заболеваниями. Конечно, в Австралии поощряют больных читать санитарно-просветительную медицинскую литературу об их заболеваниях, однако в Интернете есть статьи разного качества, некоторые из них являются просто примитивной рекламой недостаточно проверенных экспериментальных методов лечения или альтернативных методов терапии.