Отношения врачей с больными в Австралии. часть 2

article397.jpg Отношения врачей с больными в Австралии. часть 2

Другими словами, к этим интернетовским статьям следует относиться так же критично и осторожно, как к информации большевистской газеты «Правда». С определенным подозрением следует относиться к тем страницам Интернета, где нет полного почтового адреса и телефона автора, или которые не обновлялись на протяжении нескольких последних месяцев.

Некоторые дельцы создают свои информационные платные страницы, которые на самом деле просто соединяют вас с Национальной медицинской библиотекой США (National ibrary of Medicine), однако вы можете непосредственно и бесплатно пользоваться ею (www.nlm.nih.gov).

В то же время очень авторитетными источниками информации являются, например, страницы Американского национального института здоровья (National Institute of Health - www.nih.gov/health) или австралийского Министерства здравоохранения (www.healthinsite.gov.au). И самое главное, если у вас внезапно немеет рука или нога, или вам становится трудно дышать, то не следует искать волшебных исцеляющих лекарств в Интернете, а следует вызвать карету «скорой помощи». 

Общеизвестно, что людям свойственно забывать не только то, что их просит сделать жена, но и о чем говорили врачи. Поэтому по окончании консультации многие врачи дают своим больным небольшие брошюрки о тактике лечения их заболеваний, которые публикуются Министерством здравоохранения или частными фармацевтическими компаниями. Эти брошюрки также переводятся на многие языки, и их можно найти (на русском и украинском языках) на странице Интернета Министерства здравоохранения штата Новый Южный Уэльс (http://mhcs.health.nsw.gov.au). В упаковки лекарственных средств вкладывается «информация для потребителя», которая способствует повышению информированности больных о правильном употреблении лекарств и о возможных осложнениях лечения. 
К сожалению, встречаются ситуации, когда больные просят врача сделать что-нибудь противозаконное. Скажем, выписать с большой скидкой лекарства на имя кого-либо другого (кто не имеет права на такую скидку) или, наоборот, выписать лекарства на них самих, чтобы они могли отправить их заграницу для лечения своих родственников. 

Меня в этой ситуации удивляет только то, что по утверждениям больных, другие врачи будто бы им такую услугу предоставляют. Это выглядит приблизительно так. Ко мне приходит больная (которую я лично могу близко и не знать) и говорит: «Выпишите, пожалуйста, для моих родственников на Украине такое-то лекарство на мое имя. Вы не бойтесь, такой-то врач мне уже это делал (при этом называется имя этого врача!), и я его не подвела...» В таких случаях тот маленький чертик, что сидит во мне внутри, ожидая своего времени, всегда хочет спросить: «Знаете ли вы, сударыня, что может случиться, если я подыму трубку и сообщу об этом сотрудникам Health Insurance Commission? Вашему добросердечному врачу могут запретить работать врачом, оштрафуют его на 50 тысяч долларов или посадят в тюрьму. Не слишком ли велик риск?» Кстати, многие австралийцы считают своим долгом сообщать куда следует в случае нарушения закона. 

С подобными сомнительными просьбами ко мне обращались представители разных волн иммиграции, как российской, так и украинской, и даже пару раз «стопроцентные» австралийцы. В Австралии, между прочим, запрещают высылать лекарства за границу, потому что государство ежегодно доплачивает за лекарства для своих граждан более 3 млрд. австралийских долларов. То есть даже если у вас нет права на скидку (например, так называемой Health Concession Card), то все равно за самые необходимые лекарства, которые вы получите по рецепту, вы не будете платить выше установленного потолка - 22 долларов 40 центов за (месячный) курс лечения (более подробно смотри в главе «Сколько стоит лечение в Австралии»). 

Сами же больные, кстати сказать, быстро информируют друг друга о том, у какого врача можно легко раздобыть сильнодействующие препараты, и так далее. Иногда они даже ставят в пример такого доктора, когда пытаются повторить такую же процедуру с другим врачом. Согласно правилам австралийской медицинской этики, местные врачи должны сообщать о таких случаях «наверх». Хотя в данном случае не действует известная статья сталинского уголовного кодекса «за недоносительство». 
Еще одна этическая и легальная проблема - выписывание рецептов на лекарства больным в их отсутствие. 

Это просят тут довольно часто - кто-то задерживается на работе и не может попасть к врачу, у кого-то нет машины или тяжело физически прийти к врачу. Часто смотришь мужа, а он просит заодно дать рецепт для жены или наоборот. До недавнего времени большинство австралийских врачей шли навстречу своим постоянным больным в таких вопросах (хотя они при этом ничего не зарабатывали, так как в Австралии нельзя получать деньги через .систему Medicare за заочную консультацию больного). Теперь, после недавнего судебного процесса над одним семейным врачом, который выписал заочно своему регулярному больному рецепт на индометацин (противовоспалительный препарат), а у больного после этого возникло тяжелое желудочно-кишечное кровотечение, многие австралийские врачи прекратили давать заочные рецепты. Несмотря на тот факт, что этот больной получал индометацин годами и много раз видел врача по этому поводу (и врач, конечно, напоминал ему о возможном побочном действии препарата), справедливый австралийский суд признал доктора виновным в том, что, когда он выписывал последний рецепт больному заочно врач снова не предупредил больного о возможности побочного действия препарата. 

В больших медицинских центрах, где работает несколько врачей, а истории болезни больных общие (так называемые patient files), пациенты могут обратиться к любому врачу в таком центре. Пациенты, которые ходят к врачам очень редко, записываются на прием к любому доктору, лишь бы не ждать. Другие, недовольные одним врачом, начинают ходить к другому врачу в этом же центре. Третьи ходят каждый раз к разным докторам, так как никогда не могут остановиться (как некоторые мужчины прекратить жениться). 

Иногда больной приходит в регистратуру и говорит: «Запишите меня, пожалуйста, к любому врачу, кроме такого-то». Бывает, что женщины лечатся у врача-мужчины по всем проблемам за исключением женских болезней. Некоторые больные по серьезным вопросам обращаются к одному врачу (к которому тяжело попасть и нужно записываться несколько дней наперед), а с менее серьезными проблемами ходят к другому, так называемому «удобному врачу» - doctor of convinience. Однако, как говорят англичане: «Too many cooks spoil the broth» - «Слишком много поваров могут испортить бульон». Чтобы предотвратить такую ситуацию, часть австралийских врачей остается после официального рабочего времени еще на некоторое время, чтобы посмотреть своих регулярных больных, которым необходима неотложная помощь. Но с ними должна оставаться и их секретарь или медсестра, которым за это необходимо дополнительно платить... 

При необходимости больной может посещать своего врача практически каждый день и даже два раза на день (с интервалом в два часа или больше), и государство будет за это исправно платить. Имеет такого пациента и автор данной книги. Этот веселый человек, очень похожий своим телосложением и характером на Карлсона, который живет на крыше (только не хватает пропеллера), в свои 41 год имеет потенциально опасную для жизни болезнь, хотя и довольно здоров (каждый день играет в гольф). Он считает своим долгом почти каждый день приходить в наш медицинский центр, сидеть в очереди иногда один-два часа, чтобы врач ритуально приложил к его широкой груди стетоскоп. Если начинаешь его убеждать, что с ним все хорошо, то он просто умоляет послушать его сердце. 

Еще одна интересная тенденция, которая рассматривается австралийскими бюрократами от медицины в штате Виктория, - право больного при выборе специалиста (и семейного врача в будущем) знать статистику его успешных операций или консервативного лечения - report cards on doctor~s clinical performance. Например, если вы захотите выбрать частного акушера-гинеколога во время беременности, то сможете сравнить, насколько часто отдельные специалисты проводят кесарево сечение. Конечно, при определении общей оценки гинеколога, терапевта или хирурга будет учитываться и тяжесть состояния больных, и сопутствующие болезни, и их демографические показатели (хотя о точности такой оценки всегда можно спорить). К тому же не только для большинства больных, но и для большинства врачей очень тяжело понять всю премудрость статистических вычислений, и насколько это существенно при принятии решений и целесообразности лечения или при сравнении результатов деятельности отдельных врачей. 

Пока еще не ясно, насколько это начинание улучшит медицинскую помощь в Австралии, однако безусловно, что это обойдется в немалую копеечку австралийским налогоплательщикам. 
С другой стороны, частные австралийские врачи (семейные врачи и специалисты) имеют право в любой момент (за исключением неотложных ситуаций) отказаться от дальнейшего лечения больного без каких-либо объяснений. При этом они должны сначала удостовериться, что больной нашёл себе другого доктора, или по крайней мере порекомендовать больному, к кому он может обратиться за помощью. Хотя, согласно положениям медицинской деонтологии, врачам рекомендуют продолжать лечение недовольных, грубых, взыскательных и наглых больных (кстати, бывают чисто медицинские или психические причины для такой агрессивности), однако во многих районах Австралии, где спрос на врачей пока превышает предложение, кто из врачей захочет портить себе нервы и нарываться на возможность дальнейших жалоб от такого грубияна? Должен сознаться, что иногда, когда ко мне приходит впервые какой-нибудь даже формально вежливый больной, но моментально чувствуется какая-то взаимная внутренняя телепатическая враждебность, я сразу на 90% уверен, что он ко мне никогда не вернется. Однако я отношу себя к счастливому большинству австралийских врачей, которые сердечно симпатизируют своим больным как личностям. Правду говорят, что ты не сможешь понять человека без любви к нему! 

Этическая дилемма также возникает при решении проблемы лечения больных, которые не очень заботятся о своем здоровье. Скажем, алкоголиков, заядлых курильщиков или наркоманов, с которыми невозможно заключить так называемый контракт о взаимной ответственности (mutual responsibility). Часть врачей просто отказываются от таких больных или просто открыто говорят им в глаза, что пока они не бросят курить, им помогать бесполезно. Однако тут рекомендуют продолжать их наблюдать, каждый раз тактично объясняя про вред, который приносит здоровью их пагубный образ жизни. 

Некоторые неудачники - вышеуказанные наркоманы drug shoppers - приходят ко мне также только раз. Они рассказывают какую-нибудь печальную историю (иногда очень правдоподобную) про потерянный рецепт на сильные наркотические обезболивающие или снотворные средства и про какие-то причины, почему они не могли обратиться к своему постоянному врачу. Когда им отказываешь, то они немного поматерятся и уходят навсегда (и есть надежда, что они расскажут про свою неудачу со мной своим товарищам по пагубной привычке). Другие больные приходят к врачу несколько раз с разными проблемами и только потом обращаются с жалобой-поводом для назначения необходимых им средств. 

Проходит какое-то время пока до меня начинает доходить, что «что-то не так» - или больной как-то странно себя ведёт, или постоянно по разным причинам не может посетить врача-специалиста по проблемам боли (pain specialist), к которому я должен направлять больных в таких случаях для получения разрешения на продолжительное (более трех месяцев) использование наркотических обезболивающих и подобных препаратов, к которым может развиться патологическое пристрастие. Иногда больной просто начинает «терять» рецепты на «подозрительные» лекарства. Тогда приходится ставить ультиматум больному, и, если это не помогает, предупреждать секретаршу, что я не буду этого больного больше принимать, а также записывать в истории болезни о прекращении взаимоотношений между врачом и больным - termination of the doctor-patient relationship. Часть моих постоянных больных также являются drug shoppers, то есть особами, которые ходят еще и к другим врачам, где получают такие же рецепты. 

Это иногда выявляется совсем случайно или через секретарш, которые знают очень много «тайн мадридского двора». Некоторые врачи регулярно проверяют своих больных через так называемые «линии наркотиков»Drug Lines - австралийские государственные организации, куда с любой аптеки Австралии автоматически приходят сообщения о полученных любым австралийцем лекарствах. Врачам практически сразу сообщат, где, когда и сколько раз данный человек получал эти лекарства. Им даже ответят сколько разных врачей посещает их пациент и в какие дни. Единственное, что не скажут, - это каких еще конкретно врачей посещает этот человек, так как это было бы нарушением тайны больных (privacy). Если я лично выявляю между своими регулярными больными такого drug shopper, то с ним должен распрощаться, так как я уже не буду доверять ему как человеку. В таких ситуациях я считаю, что больному лучше начинать все сначала с новым врачем. 

Австралийские врачи имеют право отказаться проводить своим больным лечение, если оно противоречит их религиозным или моральным принципам. Скажем, я против обрезания мальчиков и в большинстве случаев против абортов и поэтому не даю направлений на такие процедуры и пробую убедить больных не делать этого, однако я должен сообщить пациентам, кто такие медицинские услуги им может оказать. 
Иногда складываются парадоксальные ситуации, когда врач отказывает в лечении, основываясь на одних законах, и при этом нарушает так называемые анти-дискриминационные законы. В штате Виктория, например, три незамужние женщины не могли забеременеть природным путем и обратились к врачам с просьбой об искусственном оплодотворении (зачатии в пробирке - in vitro fertilisation - IVF), которое в основном субсидируется государством. Врачи им отказали, исходя из законов штата Виктория, разрешающих такое зачатие только для официально замужних женщин. Женщины обратились в суд и получили от врачей по 30 тысяч долларов компенсации, так как, согласно судебному приговору, решение врачей нарушало федеральный австралийский закон о недопустимости сексуальной дискриминации (Commonwealth Sex Discrimination Act). Больше того, австралийские лесбиянки начали требовать такой же помощи... 

В небольших австралийских городках, где врачи, как правило, перегружены, иногда на дверях их кабинетов весит табличка со словами: «Извините, но мы не принимаем на лечение новых больных». Ибо, с одной стороны, врач не может работать неограниченное количество рабочих часов без риска для себя и своих больных. С другой стороны, врач не сможет иногда срочно посмотреть своих регулярных больных, если он позволит записать к себе на прием новых больных. Другой выход из этого положения (который я также практикую) - оставаться при необходимости еще на один дополнительный час на работе для приема тех из моих постоянных больных, которым моя помощь необходима относительно срочно. 

В австралийской медицине (так же как и в других цивилизованных англоязычных странах) всегда подчёркивается автономия больного (patient~s autonomy) при принятии решений относительно состояния его здоровья и методов лечения. Мне кажется, что врач в Австралии чем-то напоминает короля из «Маленького принца» французского писателя Антуана де Сент-Экзюпери, который мог приказать своим подчиненным делать только то, что они хотели бы делать. Однако врач должен предупредить пациента об опасных последствиях нерационального лечения или отказа больного лечиться и записать об этом в истории болезни. 

С понятием автономии больного тесно связано одно из фундаментальных правил австралийской медицины, утвержденных законом, - говорить правду больному, какой бы горькой она ни была (например, что у больного запущенная стадия рака или синдром приобретенного иммунодефицита - СПИД). В Австралии уже практически отошли от так называемого врачебного права - «therapeutic privilege» - говорить неправду больному, чтобы не навредить его здоровью очень неприятными сведениями о его состоянии (хотя австралийский закон формально признает такое право за врачом), - потому что больные в большинстве случаев справляются с такими новостями, и потому что больные имеют законное право знать правду про себя, и потому что в современной медицине, где в лечении больного принимает участие большой коллектив медицинских работников (часто с разными представлениями о моральных категориях), шило в мешке не утаишь. Конечно, в многокультурном австралийском обществе представители разных культур (народов) могут по-разному относиться к этому печальному аспекту врачебной деятельности, однако закон в Австралии один для всех. 

Основным вопросом является не то, говорить или нет правду больному и его родственникам, а то, как это сказать, когда и кто это должен сделать. В австралийских учебниках по медицинской этике детально описывается, как следует такие беседы проводить. Плохие новости здесь сообщают в спокойной и конфиденциальной обстановке. 

В больницах для этого есть специальные комнаты для встреч с родственниками, в кабинетах семейных врачей доктор просит секретаря, чтобы его никто во время разговора не беспокоил. Если больной не возражает, то на такую беседу приглашаются его ближайшие родственники (жена или дети). Врач должен находиться не напротив больного, а рядом с больным. Он должен объясняться простым, доступным языком и иметь время, чтобы ответить на вопросы больного и его семьи. 

Одним из принципов австралийской медицины является необходимость получения так называемого информированного согласия (informed consent) со стороны больного для проведения любой процедуры. Если буквально придерживаться австралийского законодательства, то требуется иметь согласие больного, даже чтобы дотронуться до него или померить ему температуру, в ином случае это будет актом насилия - assault. (Когда в России затонула ядерная подлодка «Курск», на весь мир показали, как во время встречи с правительственным чиновником выступающей взволнованной матери погибшего моряка ввели какое-то лекарство. За такое лечение без разрешения в Австралии медиков бы просто судили). В общем, чем более тяжелая процедура, тем более серьезно следует относиться к праву больного знать всё о ней. При проведении существенных операций или процедур (скажем, эндоскопии) необходимо иметь письменное согласие больного на их осуществление. В реальной жизни больной (или его опекун, или ближайший родственник), врач и свидетель должны подписать специально отпечатанную форму, куда вписываются названия операции или процедуры. 

Однако подпись - это далеко не все. В первую очередь больной должен быть умственно дееспособным, понять, о чем идет речь, и подписывать этот документ без какого-либо давления со стороны медицинского персонала или других особ (родственников или полиции). При этом больного следует информировать ни много ни мало и про диагноз (и насколько он окончательный), и про прогноз болезни, и про возможные варианты обследования или лечения, и про пользу и возможный риск от проведения данного лечения или обследования, и является ли эта процедура общепринятой или экспериментальной, и кто будет проводить операцию, и про возможные последствия отказа больного от проведения операции или процедуры, и сколько времени занимает операция, и сколько это будет стоить. Такое согласие, по сути, является совместным решением больного и врача о дальнейшем лечении. 

Интересно, что противозаконным является обследование или лечение больного в бессознательном состоянии посторонними лицами. Скажем, без предварительного согласия больной медицинские студенты не имеют права не только проводить внутривагинальное обследование женщины под наркозом во время операции, но даже дотрагиваться до нее. Однако имею основания утверждать, что такое тут случается. 
Даже если больной не интересуется, допустим, побочным действием лекарств, которые ему собираются назначить, врач все равно должен сообщить о всех возможных серьезных побочных действиях этих препаратов (даже если они встречаются с частотой один на миллион случаев) и о всех возможных нетяжелых осложнениях, если они встречаются очень часто (скажем, аллергические кожные высыпания после применения антибиотиков). 

Конечно, семейный врач, который осматривает 4 - 6 больных в час, эти правила соблюдает плохо и теоретически постоянно рискует, что на него могут подать в суд, скажем, за непредупреждение больного, что широко применяемый в Австралии антибиотик флюклоксациллин может вызвать тяжелое поражение печени, и тому подобное. 

В связи с правом больного знать «всю правду» современные австралийские врачи практически перестали использовать лечебные свойства плацебо (когда больному назначаются индиферерентные вещества под видом сильнодействующих лекарств), хотя общеизвестно, что плацебо помогает более чем третьей части больных. Официально плацебо может использоваться во время клинических испытаний новых лекарств (в контрольной группе больных), однако тогда больной должен давать письменное согласие участвовать в таких исследованиях. На сегодняшний день врачи назначают (особенно «альтернативным» больным) так называемые «полуплацебо» - витаминные препараты и лекарственные средства с недоказанной эффективностью. 

Безусловно, остается актуальным умение «подать» какое-либо лекарство больному, убедить больного, что именно это лекарство ему поможет. Как когда-то говорил с особым выражением лица один киевский эндокринолог больным диабетом: «Ваше спасение - трава козлятника!» 
Австралийские хирурги, гинекологи или эндоскописты всегда берут письменное согласие у больного, однако это не означает, что они предупреждают больного обо всех теоретически возможных осложнениях запланированной операции. Классическим примером в этой связи был иск г-жи Уитакер против офтальмолога Роджерса. Эта женщина была слепа на правый глаз с детства, и когда ей исполнилось 47 лет, она решила этот глаз удалить (с косметической целью и с надеждой улучшить зрение во втором глазу). Вследствие операции у нее возникло очень редкое осложнение (одно на 40 тысяч операций) на здоровом глазу - симпатическая офтальмия, о возможности которого ее не информировали, и г-жа Уитакер полностью потеряла зрение. Суд признал офтальмолога виновным в преступной халатности и присудил выплатить г-же Уитакер значительную денежную компенсацию. 

Конечно, у информированного согласия есть свои ограничения. Согласно австралийскому закону, врач не имеет права помогать больному в осуществлении самоубийства (так называемая эвтаназия - euthanasia). Однако анонимные опросы австралийских врачей свидетельствуют, что большая часть их поддерживает эту идею. 

В Северной Территории Австралии более года действовал закон, который разрешал пассивную эвтаназию. Два врача должны были подписать специальное заявление больного и убедиться, что он не находится в состоянии депрессии, принимая такое решение. Больной сам нажимал кнопку, чтобы начать введение смертельного лекарства. Федеральное правительство Австралии этот закон отменило. 
Однако больной (или его ближайшие родственники, если он в безссознательном состоянии) имеет право отказаться от какого-либо лечения (treatment refusal), даже если этот отказ приведет к его быстрой смерти. Австралийцы могут даже написать специальное заявление, заверенное мировым судьей, что они запрещают проводить реанимационные мероприятия в случае их клинической смерти. С другой стороны, в экстренных ситуациях, когда больной без сознания или недееспособен, а действовать следует немедленно, и никто не знает о существовании соответствующих распоряжений больного, врач имеет право и обязан ему помочь. 

Австралийские больные все чаще пользуются своим правом отказываться от лечения. Это связано как с повсеместным использованием продолжающего жизнь медицинского оборудования, так и с более активной жизненной позицией больных. Неоднократно сообщалось о моральных дилеммах и юридических казусах, которые возникали у врачей при попытках спасти жизнь представителям христианского религиозного течения Свидетелей Иеговы, которые, как известно, категорически отказываются переливать себе кровь или медицинские препараты, изготовленные из человеческой крови, даже если они могут умереть в результате такого отказа. 

Мне как семейному врачу неоднократно приходилось подписывать заблаговременно приготовленные заявления Свидетелей Иеговы и маленькие карточки (которые они носят вместе с водительскими правами). Однако австралийский закон не разрешает Свидетелям Иеговы запрещать переливать кровь их детям. Кстати, при поступлении в австралийские больницы больным надевают специальный браслет, где рядом с возрастом и адресом указывается и религия пациента. Такая же бирка приклеивается на каждую страницу истории болезни.
Комментарии (0)
Добавить комментарий