Лечение в Австралии часть 3

article394.jpg Лечение в Австралии часть 3

Впервые фармацевтические льготы (pharmaceutical benefits) удалось внедрить лейбористам в 1944 году, но консерваторы, победившие левых в 1949 году, модифицировали эту идею и ввели первый перечень 139 наиболее важных лекарств (life-saving drugs), выдаваемых по рецепту врача (script) бесплатно (!) любому австралийцу, независимо от уровня его доходов. Так в Австралии появилось понятие «free list» - бесплатного списка лекарств, выражение, которое и сейчас используют больные, хотя в настоящее время, как говорится, за все нужно платить.

В то время пенсионерам любые лекарства Британской Фармакопеи (которой тогда пользовались в Австралии) выдавались бесплатно. В 1953 году был введен закон о национальном здоровье (National Health Act), ставший базой современной Системы Фармацевтических Льгот (PBS). Правительство начало вести переговоры с частными фармацевтическими фирмами и аптекарями относительно оплаты их труда с позиции силы. 

Однако уже в 1960 году из-за возрастающих расходов на лечение австралийское правительство вынуждено было отказаться от бесплатного обеспечения лекарствами населения (за исключением пенсионеров), оно стало оплачивать определенную часть реальной цены лекарств (так называемая система доплаты - co-payment) на субсидированные препараты. 

В то же время количество субсидированных препаратов постоянно возрастало и на 1999 год составляло 1985 названий (550 различных лекарственных средств, но некоторые производятся под различными фирменными названиями - brand, or propriety, names). Правительство предприняло субсидирование большой части пероральных контрацептивных средств и одновременно продолжает уменьшать процент доплаты за лекарства для всей «публики». Вопрос субсидий на различные классы препаратов стал одним из социальных вопросов, оcобенно, когда это касается «женских» или «мужских» препаратов. Так, мужчины в 1999 году стали требовать, чтобы была введена дотация на еще один препарат, повышающий мужскую потенцию, - силденафил (Viagra). Кстати, этот препарат был неожиданно быстро разрешен для использования в Австралии как раз накануне парламентских выборов 1998 года. Хочется верить, что это простое стечение обстоятельств, но некоторые клеветники утверждают, что консерваторы просто хотели заручиться дополнительными голосами определенной категории мужчин, которых в Австралии около одного миллиона. И смех, и грех... 

Формально для использования, скажем, женских контрацептивных препаратов в большинстве случаев (за исключением определенных женских болезней) нет медицинских показаний (то есть женщина абсолютно здорова), и потому их можно отнести к так называемой категории lifestyle drugs, то есть лекарств, назначаемых для того, чтобы женщина могла вести лучший образ жизни, в данном случае - получать наслаждение от половой жизни и не бояться забеременеть. К этой же категории лекарственных препаратов можно отнести, скажем, и вышеупомянутый мужской препарат Viagra, и препараты, лечащие облысение (например, финастерид (Propecia), и препараты, помогающие избавиться от ожирения, и препараты, помогающие бросить курение, и тому подобное. Однако сторонники внедрения субсидий на вышеуказанные препараты утверждают, что импотенция, ожирение или облысение могут привести человека к тяжелой депрессии и поэтому эти lifestyle препараты так же важны, как и какие-либо другие. 

Однако, сегодня в Австралии субсидируют только некоторые контрацептивные таблетки для женщин, препарат от мужской импотенции альпростедил (сaverject injection) и виагру для ветеранов вооруженных сил страны, утративших свою мужскую силу из-за нервных стрессов во время службы в героической австралийской армии. 

Для малоимущих в Австралии ввели так называемую карточку медицинской опеки (Health Care Card), дающую право на скидки (concession), аналогичные тем, которые имеют пенсионеры (в Австралии пенсионный возраст для обоих полов начинается с 65 лет), но, в отличие от пенсионеров, карточка медицинской опеки не дает права на бесплатные прививки против гриппа и тому подобное. На 1 марта 2000 года право на такую карточку имела семья, скажем, из четырех человек, годовой доход которой составляли менее чем 28 500 австралийских долларов, или 17 650 американских долларов (до уплаты налогов). 

Следовательно, сейчас полностью бесплатным в Австралии осталось только лечение в стационарах государственных больниц и неотложное лечение семейным врачом, который имеет для этого так называемый врачебный саквояж (Emergency Drug (Doctor~s Bag) Supplies). Этот саквояж находится большую часть времени в багажнике автомобиля врача, так как врачам приходится также консультировать своих больных на дому. В саквояже кроме лекарств первой необходимости хранятся рецепты, различные медицинские формы-направления, отоскоп, стетоскоп, тонометр, набор для трахеотомии и перевязочные материалы. Австралийское правительство выдает эти лекарства врачам бесплатно. 

За счет налогоплательщиков обеспечиваются и бесплатные прививки (vaccination) против болезней определенным возрастным категориям австралийцев. Это прежде всего большинство детских прививок, прививки против столбняка (tetanus) и дифтерии (в любом возрасте) и прививки против гриппа людям 65 лет и старше. Более того, чтобы заставить родителей делать прививки маленьким австралийчикам и австралиечкам, здесь принят закон, согласно которому родителям, которые не сделают необходимых прививок ребенку до пятилетнего возраста, приостанавливают выплату пособия по уходу за ребенком (child-care assistance), которое составляет до 125 австралийских долларов в неделю. В то же время, чтобы не лишиться этого пособия, родители могут подписать со своим участковым врачом специальную декларацию (conscientious objector~s declaration), в которой они обосновывают свой отказ от вакцинации ребенка, после того как врач им разъяснит с научной точки зрения необходимость прививок. 

На странице Интернета http://immunise. health. gov. au можно найти новейшую информацию о правительственной политике относительно иммунизации в Австралии. Детальную книжечку об иммунизации детей в Австралии та возможные осложнения сожно попросить у вашего семейного доктора или заказать ее бесплатно по телефону 1800 671811. Книжечка переведена на различные этничесике языки Австралии, включая русский (Understanding Childhood Immunisation (Russian) - Иммунизация). 
За лекарственные препараты, на которые вам выписывает рецепт семейный врач или врач-специалист в Австралии, в большинстве случаев следует платить деньги. 

Благодаря вышеуказанной Системе Фармацевтических Льгот в 1999 году субсидировалось около 70% лекарственных препаратов, выписанных по рецептам врачей. Но существуют также лекарства, которые можно приобрести в аптеках или супермаркетах без рецептов (так называемые over the counter drugs - «лекарственные препараты из-за прилавка»). К ним относятся, в частности, различные медицинские шампуни, простые обезболивающие лекарства, некоторые противогрибковые препараты и тому подобное. Цена таких лекарств обычно невысокая в супермаркетах, в особенности если вы покупаете большой объем лекарств, однако нужно следить, чтобы лекарства у вас не залежались на полке после окончания срока годности (проверяйте expiry date, or use by). 

В 1997 - 1998 годах австралийское правительство доплатило за своих граждан по Системе Фармацевтических Льгот свыше 3,1 млрд. австралийских долларов, что на 8,12% больше, чем за предыдущий финансовый год (для сравнения: присутствие миротворческих австралийских войск в Восточном Тиморе в 1999 - 2000 годах обошлось налогоплательщикам Австралии как минимум в полтора миллиарда долларов). Самые большие субсидии получили такие группы препаратов: средства для лечения язвенной болезни и антациды (свыше 375 млн. долларов), антигиперлипидемические препараты, понижающие холестерин крови (322 млн. долларов), блокаторы ренин-ангиотензиновой системы, применяемые при гипертонии и сердечной недостаточности (317 млн. долларов), препараты для лечения астмы (264 млн. долларов), психоаналептики (199 млн. долларов), блокаторы кальциевых каналов (196 млн. долларов), антибактериальные средства (167 млн. долларов) и препараты для лечения сахарного диабета (97 млн. долларов). 

Любопытно, что самое большое увеличение доплаты государством за этот период времени было для таких групп лекарственных средств, как иммуностимулирующие препараты (102,3% прироста по сравнению с предыдущим годом), психолептики (30,9%), антигиперлипидемические препараты (28,9%), психоаналептики (15,5%), препараты для лечения кожных угрей (14,6%) и пероральные противовирусные лекарства (10,3%). Увеличение сумм субсидий на отдельные группы лекарственных средств прежде всего связано с изменениями в утвержденных медицинских показаниях для употребления того или иного 
препарата, которое проводит соответствующий комитет (Pharmaceutical Benefits Advisory Committee) при Министерстве здравоохранения Австралии, основываясь на новейших научных данных и общей сумме субсидии на лекарства, выделяемой правительством страны на финансовый год. 

Но новейшие препараты (поступающие преимущественно из-за границы) становятся все дороже, а австралийский доллар последние годы падает в цене по сравнению с его американским братом. Например, в последующие десять лет ожидается внедрение новых генетических лекарств (gene-based therapy), одна таблетка которых может стоить до полутора тысяч австралийских долларов. 
И к тому же население Австралии стареет, а пожилые люди, как правило, чаще болеют... Иными словами, перспектива на будущее выглядит не очень утешительной. Наиболее пессимистический прогноз: субсидии на лекарства в следующие двадцать лет возрастут в пять раз. Хотя затраты австралийского государства на субсидирование лечения своих граждан возрастают более быстрыми темпами, чем валовой национальный продукт страны, но уже сегодня в Австралии начали сокращать количество групп препаратов, на которые распространяются фармацевтические льготы, - это прежде всего препараты для лечения кожных заболеваний, которые, как известно, имеют хроническое течение (то есть требуют продолжительного лечения). 

Как долго австралийское правительство сможет продолжать обеспечивать каждого австралийца самыми современными лекарствами по доступным для любого гражданина ценам, никто не знает, но рано или поздно правительству не избежать непопулярных мер, для того чтобы обеспечить этот социальный принцип (который очень опасно пытаться просто отменить, ибо избиратели этого не поймут). Специалисты по вопросам финансирования медицины предсказывают, что постоянно будут возрастать налоги на финансово-состоятельных австралийцев, будет сокращаться количество субсидированных препаратов и увеличится доплата больного за лекарства, уменьшится количество людей, имеющих право на скидку в оплате лекарств, и тому подобное. 

Каждые три месяца Министерство здравоохранения издает специальную книжку - перечень лекарственных средств, оплачиваемых благодаря Системе Фармацевтических Льгот. Эта книжка бесплатно рассылается всем австралийским врачам и аптекарям. В ней приводятся названия всех препаратов, которые субсидируются государством, их настоящая цена, утвержденные показания для их применения, в каком количестве и как эти препараты можно выписывать в зависимости от показаний и тому подобное. Если же врачу что-то непонятно, то он может бесплатно обратиться за разъяснениями по определенному номеру телефона. 

Как же на практике австралийцы пользуются своими фармацевтическими льготами? Когда австралийцу назначают какой-либо препарат, то врач должен предупредить, оплачивается ли стоимость этого препарата Системой Фармацевтических Льгот. Если нет, то больной имеет право спросить, есть ли какой-нибудь иной препарат этой группы, который покрывается PBS. При этом по величине льгот австралийцы делятся на две группы: общая группа (general) и те, кто имеет право на дополнительную скидку (concession). К последней (а это была одна треть населения страны в 1999 году) относятся австралийские пенсионеры (в том числе молодые пенсионеры по состоянию здоровья), люди с небольшими доходами или безработные, имеющие карточку медицинской опеки (Health Care Card), и ветераны вооруженных сил Австралии. 

Если вы, к счастью, относитесь к первой, «богатой» группе австралийцев и вам, скажем, нужно уменьшить повышенный уровень холестерина (cholesterol) в крови, ваш врач выпишет вам, например, препарат симвастатин (simvastatin) по 20 мг на ночь. Полная установленная цена его на месячный курс лечения в Австралии составляла на 1 февраля 2002 года 58 долларов 36 центов. Но вы будете платить всего 22 доллара 40 центов, так как это максимальная цена любых лекарств, стоимость которых покрывается благодаря Системе Фармацевтических Льгот. 

Эта цена меняется 1 января каждого года (обычно в сторону увеличения) соответственно уровню инфляции в стране. Остальные - 35 долларов 04 цента ежемесячно будет за вас доплачивать государство. Если в течение календарного (а не финансового) года затраты всей вашей семьи на лекарства, которые покрываются благодаря Системе Фармацевтических Льгот, превысят 686 долларов 40 центов, тогда вы будете получать дополнительные существенные льготы по так называемой Системе Сетки Безопасности (Safety Net Scheme). С этого момента за все льготные лекарства вы (и все члены вашей семьи) начинаете платить не 22 доллара 40 центов, а только 3 доллара 60 центов (хотя настоящая стоимость некоторых лекарств может составлять сотни долларов - скажем, средства для лечения герпетических поражений кожи или половых органов). Эти льготы на вас распространяются, даже если вы австралийский миллиардер! 

Для второй группы (concession) - малообеспеченных австралийцев, имеющих вышеуказанную карточку медицинской опеки (Health Care Card), и пенсионеров - цена (месячного) курса лечения составляет не 22 долларов 40 центов, а всего 3 доллара 60 центов. Для них тоже существует дополнительная Система Сетки Безопасности, которая начинает действовать, как только затраты на лекарства семьи малообеспеченного австралийца или пенсионера превысят сумму в 187 долларов 20 центов. После этого льготные лекарства для них будут выдаваться по рецептам бесплатно. Лечение ветеранов австралийских вооруженных сил субсидируется соответствующим министерством (DVA), и они имеют льготы на больший перечень препаратов, чем иные группы австралийцев (Repatriation Pharmaceutical Benefits Scheme - RPBS). 

Несмотря на вышеуказанные правила, регулирующие цену лекарств для австралийцев, все же Австралия остается капиталистической страной, за фармацевтический рынок которой борются различные фармацевтические компании. Некоторые из них не соглашаются с суммой субсидий на лекарственные средства, изготавливаемые ими (на которую соглашаются другие фармацевтические фирмы, производящие тот же лекарственный препарат под иным названием), и тогда появляется понятие так называемой платы за фирменное название (brand premium), когда австралийцы имеют право выбора: покупать лекарственный препарат по базовой цене 3 доллара 60 центов или тот же химический препарат, но изготовленный более известной авторитетной фармацевтической фирмой, за что им придется доплачивать 1 - 3 доллара (brand premium). Возьмем для примера наиболее распространенный в Австралии препарат для лечения гастритов и язв желудка с международным названием (generic name) ранитидин гидрохлорид (ranitidine hydrochloride). 

Разными фирмами он выпускается под различными названиями - Ausran, Rani2, Ranoxyl и Zantac. Он продается людям, имеющим право на скидку, по цене 3 доллара 60 центов. Однако препарат Zantac фирмы «Glaxo», которая его впервые разработала, имеет дополнительную наценку за фирменное название - 2 доллара 17 центов за месячный курс лечения. Все эти препараты различных фирм прошли тщательную проверку качества и являются биоэквивалентными (идентичными), но фирма Glaxo очень известна, и многие австралийцы предпочтут ее препарат - zantac. Это примерно так же, как выбирать между видеомагнитофоном, сделанным в Японии, и таким же магнитофоном, собранным в Малайзии по японской лицензии или в дочерней компании. Независимо от того, под каким названием ваш врач выпишет тот или иной препарат, при вашем согласии аптекарь может продать вам дешевый (базовый) препарат. Но если на рецепте врач поставит пометку «Brand substitution not permitted» (замена фирменного названия не разрешается), то аптекарь этого не имеет права делать. 

Некоторые медицинские препараты (скажем, бета-блокаторы) субсидируются независимо от медицинских показаний для их применения (unrestricted benefits), на другие льготная цена дается только при определенных медицинских состояниях (restricted benefits). Скажем, на применение ципрогептадина гидрохлорида (рeriactin) для лечения мигрени есть фармацевтическая льгота, а на применение этого же препарата для лечения аллергии, как антигистаминного средства, скидки нет, и больному тот же самый препарат может обойтись в четыре раза дороже. Или еще более сложная ситуация с вышеупомянутым препаратом симвастатин (simvastatin). Если у ваших ближайших родственников был, скажем, инфаркт миокарда и уровень вашего холестерина превышает 6,5 условных единиц, то вам положена фармацевтическая льгота. Если же ваш холестерин ниже магической цифры 6,5 (хотя медицинская наука утверждает, что лучше, если уровень холестирина ниже пяти), то вы заплатите за препарат по полной цене. 

Чтобы получить скидку на относительно дорогие лекарственные препараты, скажем, ингибитор протоновых насосов омепразол (Losec or Acimax), широко используемый при лечении язвенной болезни, ваш врач должен позвонить в Министерство здравоохранения, получить на это разрешение (authority required benefits) и выписать вам рецепт на специальном бланке (authority script). Для этого существует специальная бесплатная телефонная линия, которая работает 24 часа в сутки. Набрав этот телефонный номер, очень редко приходится ждать более одной-двух минут, пока соединят с врачом Министерства. Сама процедура получения разрешения занимает также пару минут. Врач называет номер карточки Medicare больного, номер рецепта, свой личный номер «выписывающего рецепты» (prescriber number), названия лекарств, дозировку, общее количество лекарств и показания для их применения (пользуясь вышеуказанной книгой - Schedule of Pharmaceutical Benefits). 

Если у врача из Министерства нет возражений (согласно моему врачебному опыту, это происходит в 95% случаев), то он называет семейному врачу номер разрешения, который следует написать в соответствующей части рецептурного бланка. Разрешение на эти препараты можно получить, отослав соответствующий рецепт по почте, но это займет времени до двух недель, и поэтому так поступают в том случае, когда нужно выписать лекарства на более продолжительный срок, чем тот, что оговорен в книге. 

Я считаю, что основной причиной, из-за которой для получения разрешения на дорогие лекарства следует звонить в Министерство, является не проверка показаний для их применения (ибо врач Министерства верит мне на слово по телефону), а необходимость проверить, что больной не получает одни и те же дорогие препараты от какого-либо другого врача. Так как все, как говорится, находится в компьютерах, и врач Министерства, набрав номер карточки Medicare больного, имеет мгновенно информацию об использовании дорогих лекарств последним, кто бы ему их ни выписал. 
При выписке рецепта по Системе Фармацевтических Льгот врач имеет право в один день выписать только один рецепт, максимальное количество повторений (repeats) которого тоже регулируется по PBS. Скажем, если вам врач выписал один и тот же сальбутамол и поставил в конце обведенную цифру 5, то это значит, что вы имеете право по этому рецепту покупать препарат пять раз. После чего следует снова записываться на прием к врачу для продления рецепта. 

Иногда можно сберечь немного денег на так называемых двойных пакетах (double pack), когда, скажем, два баллончика с дозированным аэрозолем сальбутамола (ventolin) продаются по льготной цене одного. Если больному нужно выписать больше общепринятой дозы препарата, то врач должен позвонить в Министерство здравоохранения, получить на это разрешение (authority script), при этом больному могут выписать, скажем, 60 таблеток по той же цене, по которой при нормальных условиях выписывают 30 таблеток. 

В то же время количество повторений частного (private) рецепта, на который не распространяется Система Фармацевтических Льгот, зависит только от ваших переговоров с врачом. При назначении сильнодействующих или потенциально токсичных препаратов врач, как правило, выписывает меньшее количество препарата и хочет видеть своего больного чаще для осмотра. Ограничивая количество выписанных таблеток, он вынуждает больного прийти на осмотр, ибо, как известно, далеко не все люди любят посещать врачей. Классическим примером этого являются пероральные контрацептивные таблетки, которые выписывают сроком на один год, но врач может выписать их всего только на один - три месяца, если женщина не прошла обследование молочных желез и не сделала своевременно мазок шейки матки (рap smear). 

Цена лекарств, выписанных на частных рецептах, государством практически не регулируется. Иными словами, вы можете перезвонить в различные аптеки и найти, где эти лекарства продаются по самой низкой цене. Иногда можно выиграть до 20 - 30% цены препарата (а это могут быть десятки долларов). Об ориентировочной рекомендованной цене препаратов по частным рецептам можно узнать из фармацевтического справочника MIMS Bi-monthly (который переиздается каждые два месяца и находится буквально под рукой каждого австралийского врача). 

В Австралии также появились аптеки, продающие вам лекарства по телефону по ценам, которые ненамного выше оптовых (например, Pharmacy Direct, телефон в Австралии: 1800 624563). Из любой дальней точки Австралии вы можете туда позвонить или выслать рецепт врача (письмом или факсом), и вам в течение двух дней пришлют заказанные лекарства домой. Однако многие фармацевты и некоторые врачи высказываются против такой продажи лекарств, так как больной при этом не получает советов фармацевта, да и, честно говоря, много аптекарей из-за этого могут потерять свой заработок. 
С 1 июля 2000 года в Австралии введен 10-процентный налог на товары и услуги (Goods and Services Tax - GST). Он не распространяется на лекарственные средства, но им облагаются медицинские шампуни, мыла, масла для ванн и увлажнители кожи (moisturisers). Этот налог ударил по кошельку больных экземой и псориазом. 

В некоторых случаях (если вы честно признаетесь врачу, что у вас нет ни копейки) врач может дать вам лекарства бесплатно. В западных странах фармацевтические компании щедро одаривают врачей так называемыми doctors~ samples - экземплярами препаратов для врачей. Количество таблеток в такой упаковке часто бывает на неделю лечения (для препаратов длительного употребления). На упаковках часто пишут, что это экземпляр для врачей, а не для продажи. То есть врач не имеет права продавать его за деньги, но может давать попробовать этот препарат своим больным. Таким же образом можно приучить больного и врача пользоваться препаратом данной фирмы или хотя бы запомнить его название. В условиях конкуренции это очень важно для фармацевтических компаний, а больным благодаря этой фармацевтической приманке иногда удается сэкономить десять - двадцать долларов. Конечно, очень часто у врача может и не быть нужных вам таблеток. 
Комментарии (0)
Добавить комментарий